職工和城鄉(xiāng)居民參保人員最多可申報兩種門診慢特病病種。
根據(jù)2025年金昌市醫(yī)療保障政策的最新調(diào)整，門診慢特?。ê喎Q“門特”）的申請與待遇標準進行了規(guī)范，旨在統(tǒng)一保障范圍和認定流程。參保人員若患有符合條件的慢性或特殊疾病，可按規(guī)定申請門特待遇，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān)。核心變化在于對可申報病種數(shù)量的限制，同時待遇支付遵循特定規(guī)則。具體的病種目錄、認定標準、報銷比例及年度最高支付限額等細節(jié)，由省級統(tǒng)一框架下，結(jié)合金昌市實際情況確定。
一、 病種申報數(shù)量規(guī)定 自2025年1月1日起，政策明確規(guī)定，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，若患有多種門診慢特病，最多只能申報并享受兩種病種的門特待遇 。此項規(guī)定適用于新申請及已認定超過兩種病種的參保人員 。
- 新申請人員：在提交申請時，需從所患的符合條件的慢特病中選擇不超過兩種進行申報。
- 已認定人員：對于在2024年12月前已認定通過三種及以上門診慢特病的參保人員，需要根據(jù)自身情況，選擇保留其中兩種病種的待遇 。
- 待遇支付限額：對于同時認定兩種病種的參保人員，其統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額，將按照這兩種病種中最高的那個年度支付限額來執(zhí)行 。
二、 申請與認定基本流程 申請門特待遇需遵循標準化流程，確保認定的公正性與規(guī)范性。
- 申請材料：申請人需準備有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡）、填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，以及能夠證明所申請病種的醫(yī)學(xué)相關(guān)資料 。
- 認定標準：認定工作將嚴格依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》執(zhí)行，由指定的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)完成 。
- 申請地點：通常向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請材料。
三、 待遇享受與支付標準 門特待遇的具體報銷比例、起付標準和年度最高支付限額，是參保人員關(guān)注的核心。
- 支付限額確定：如前所述，對于單病種或兩種病種，年度最高支付限額依據(jù)具體病種而定，多病種按最高限額病種執(zhí)行 。
- 報銷比例與起付線：具體的報銷比例和起付標準，由金昌市作為統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)省級指導(dǎo)原則并結(jié)合本地基金運行情況確定 。不同病種、不同參保類型（職工/居民）可能存在差異。
- 待遇銜接：當(dāng)參保患者因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有相同的門特病種時，其待遇限額可按規(guī)定進行計算和銜接 。
門特病申請標準的調(diào)整，特別是對可申報病種數(shù)量的限定，是2025年金昌市醫(yī)療保障體系優(yōu)化的重要舉措。這有助于整合資源，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)運行，同時通過明確的認定流程和待遇標準，為符合條件的參保人員提供穩(wěn)定、可預(yù)期的門診醫(yī)療費用報銷支持。參保人員應(yīng)及時了解政策變化，按要求準備材料并申報，以充分享受應(yīng)有的醫(yī)保權(quán)益。
