14%～78%
肉芽腫性多血管炎（GPA，曾稱Wegener肉芽腫）伴發(fā)的葡萄膜炎，其根本原因在于GPA作為一種全身性壞死性血管炎，通過免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)累及眼部葡萄膜組織，導(dǎo)致局部炎癥和損傷。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
肉芽腫性多血管炎（GPA）是一種以壞死性肉芽腫炎癥、小到中等血管炎為特征的自身免疫性疾病，其伴發(fā)葡萄膜炎的機(jī)制復(fù)雜，涉及多因素交互作用。
表
1. 免疫異常與ANCA的作用
抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）是GPA的核心免疫標(biāo)志物，約90%的活動(dòng)性GPA患者呈ANCA陽性，主要為胞漿型（c-ANCA）靶向蛋白酶3（PR3）。ANCA通過激活中性粒細(xì)胞，釋放活性氧和蛋白酶，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和壞死性炎癥。當(dāng)這種免疫反應(yīng)累及眼部葡萄膜血管時(shí)，可引發(fā)葡萄膜炎。T細(xì)胞介導(dǎo)的肉芽腫形成和免疫復(fù)合物沉積也參與眼部組織的破壞。
表2. 遺傳與環(huán)境因素
遺傳易感性在GPA發(fā)病中起一定作用，與特定人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因型相關(guān)。環(huán)境因素中，金黃色葡萄球菌感染是重要觸發(fā)因素，其通過分子模擬機(jī)制激活免疫系統(tǒng)，誘發(fā)或加重血管炎。長(zhǎng)期攜帶金葡菌的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其他感染（如呼吸道病毒）和某些藥物也可能參與發(fā)病。
表：GPA伴發(fā)葡萄膜炎的主要病因與機(jī)制對(duì)比
因素類別 | 具體機(jī)制/因素 | 作用特點(diǎn) | 臨床關(guān)聯(lián) |
|---|---|---|---|
免疫異常 | ANCA（抗PR3抗體） | 激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致血管炎和肉芽腫形成 | 與疾病活動(dòng)性高度相關(guān)，可致葡萄膜炎 |
T細(xì)胞介導(dǎo)的肉芽腫 | 上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞聚集，形成壞死性肉芽腫 | 累及多器官，包括眼部 | |
遺傳因素 | HLA基因型（如HLA-DP） | 增加免疫異常易感性 | 家族聚集性少見，但遺傳背景參與發(fā)病 |
環(huán)境因素 | 金黃色葡萄球菌感染 | 分子模擬，誘發(fā)免疫反應(yīng) | 增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與上呼吸道癥狀關(guān)聯(lián) |
其他感染（病毒、細(xì)菌） | 可能觸發(fā)免疫異常 | 部分患者發(fā)病前有感染史 | |
其他因素 | 藥物、超敏反應(yīng) | 偶爾誘發(fā)類似血管炎表現(xiàn) | 罕見，需排除其他原因 |
二、臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)
1. 眼部表現(xiàn)
葡萄膜炎是GPA眼部受累的常見表現(xiàn)之一，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，類型包括前葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎）、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎?；颊叱１憩F(xiàn)為眼紅、眼痛、畏光、視力下降、飛蚊癥等。嚴(yán)重者可并發(fā)白內(nèi)障、青光眼、黃斑水腫甚至永久性視力喪失。除葡萄膜炎外，GPA還可導(dǎo)致鞏膜炎、視神經(jīng)炎、眼眶炎性假瘤等，需綜合評(píng)估。
2. 全身伴隨癥狀
GPA為系統(tǒng)性疾病，眼部癥狀常與其他器官受累同時(shí)或先后出現(xiàn)。典型表現(xiàn)包括：
- 上呼吸道：鼻竇炎、鼻出血、鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形。
- 下呼吸道：咳嗽、咯血、肺結(jié)節(jié)或空洞。
- 腎臟：血尿、蛋白尿、腎功能不全（壞死性腎小球腎炎）。
- 其他：關(guān)節(jié)痛、皮疹、神經(jīng)病變等。
表：GPA伴發(fā)葡萄膜炎的臨床特點(diǎn)與鑒別
特征 | GPA伴發(fā)葡萄膜炎 | 其他原因葡萄膜炎 |
|---|---|---|
發(fā)病年齡 | 多見于40歲左右 | 各年齡均可，部分與年齡相關(guān)（如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎） |
眼部表現(xiàn) | 常伴鞏膜炎、眼眶假瘤，可雙側(cè) | 單側(cè)多見，類型多樣（如感染性、外傷性） |
全身癥狀 | 上呼吸道、肺、腎臟受累常見 | 多無或僅特定系統(tǒng)表現(xiàn)（如HLA-B27相關(guān)關(guān)節(jié)炎） |
實(shí)驗(yàn)室檢查 | ANCA陽性（尤其c-ANCA/抗PR3） | ANCA陰性，其他抗體或感染指標(biāo)陽性 |
病理特點(diǎn) | 壞死性肉芽腫、血管炎 | 感染性病原體、非肉芽腫性炎癥等 |
三、診斷與評(píng)估
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查
ANCA檢測(cè)是診斷GPA的關(guān)鍵，c-ANCA/抗PR3抗體陽性高度提示GPA。炎癥指標(biāo)（如CRP、ESR）常升高，腎功能異常（血肌酐升高、尿檢異常）提示腎臟受累。感染篩查（如金葡菌）有助于鑒別誘因。
2. 影像學(xué)與活檢
胸部CT可顯示肺結(jié)節(jié)、空洞或出血。鼻竇、眼眶MRI有助于評(píng)估局部炎癥范圍。確診常需組織活檢（如鼻黏膜、肺、腎），病理特征為壞死性肉芽腫、血管炎和寡免疫復(fù)合物沉積。
3. 眼科評(píng)估
裂隙燈檢查可明確葡萄膜炎類型和嚴(yán)重程度，眼底檢查評(píng)估視網(wǎng)膜和視神經(jīng)狀態(tài)。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、熒光血管造影（FFA）等可輔助診斷并發(fā)癥。
四、治療與預(yù)后
1. 免疫抑制治療
糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）是急性期治療基礎(chǔ)，聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）可誘導(dǎo)緩解。維持期常用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。頑固或復(fù)發(fā)病例可考慮生物制劑（如托珠單抗）。
2. 局部與對(duì)癥治療
葡萄膜炎急性期需局部糖皮質(zhì)激素滴眼液、散瞳劑控制炎癥和預(yù)防粘連。繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障需手術(shù)干預(yù)。感染誘因（如金葡菌）需抗生素治療。
表：GPA伴發(fā)葡萄膜炎的治療策略
治療階段 | 主要藥物/措施 | 目標(biāo) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
誘導(dǎo)緩解 | 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗 | 快速控制炎癥，防止器官損傷 | 監(jiān)測(cè)骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn) |
維持緩解 | 硫唑嘌呤/甲氨蝶呤/利妥昔單抗 | 預(yù)防復(fù)發(fā)，減少激素副作用 | 定期復(fù)查ANCA、肝腎功能 |
局部治療 | 糖皮質(zhì)激素滴眼液、散瞳劑 | 控制眼部炎癥，預(yù)防并發(fā)癥 | 長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)眼壓、白內(nèi)障 |
感染防治 | 抗生素（如復(fù)方新諾明） | 清除金葡菌，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) | 注意過敏反應(yīng)和耐藥性 |
3. 預(yù)后與隨訪
GPA伴發(fā)葡萄膜炎的預(yù)后與早期診斷、規(guī)范治療密切相關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)治療可緩解，但復(fù)發(fā)率較高（約30%-50%）。需定期隨訪眼科、風(fēng)濕免疫科和腎功能，監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性和治療副作用。未及時(shí)治療者可進(jìn)展為不可逆視力喪失或終末期腎病。
肉芽腫性多血管炎伴發(fā)的葡萄膜炎是全身免疫性血管炎的眼部表現(xiàn)，其核心機(jī)制為ANCA介導(dǎo)的血管損傷和肉芽腫形成，早期診斷和綜合免疫抑制治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。
