53種
截至2025年，海南定安縣執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢性特殊疾病（簡稱“門診特病”）政策，參保人員可申請辦理的病種共計53種，涵蓋一類病種、二類病種及罕見病病種三大類別，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等高負擔(dān)、需長期門診治療的疾病。所有病種均需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定，并符合《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》的具體條件。
一、門診特病的分類與核心病種
一類病種：高費用、高風(fēng)險、需持續(xù)治療
一類病種主要指治療周期長、年度費用高、病情嚴重的疾病，醫(yī)保報銷比例較高，通常參照住院待遇結(jié)算。常見病種包括：- 惡性腫瘤（含白血?。╅T診放化療、靶向治療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 慢性腎功能衰竭（含透析）
- 耐多藥肺結(jié)核
- 重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相情感障礙等）
二類病種：慢性病為主，需長期藥物控制
二類病種以常見慢性病為主，雖病情相對穩(wěn)定，但需長期門診用藥或監(jiān)測，例如：- 高血壓（Ⅲ期及以上）
- 糖尿病（合并并發(fā)癥）
- 冠心?。êЪ苄g(shù)后）
- 腦血管意外后遺癥
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
- 強直性脊柱炎
- 帕金森病
罕見病及其他特殊病種
海南省將部分罕見病納入門診特病管理，如戈謝病、龐貝病、法布雷病等，并對部分高值談判藥品（如用于特應(yīng)性皮炎的阿布昔替尼片）實行單列門診統(tǒng)籌支付，減輕患者負擔(dān)。
下表對比三類病種在認定標準、報銷比例、年度限額及用藥特點等方面的差異：
對比維度 | 一類病種 | 二類病種 | 罕見病及單列藥品病種 |
|---|---|---|---|
典型病種 | 惡性腫瘤、血友病、透析 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、COPD | 戈謝病、龐貝病、特應(yīng)性皮炎（使用特定談判藥） |
認定嚴格度 | 高（需病理、影像、?？圃\斷） | 中（需長期病史+并發(fā)癥證據(jù)） | 極高（需基因檢測或罕見病?？拼_診） |
報銷比例 | 參照住院，通常70%-90% | 50%-70% | 單列支付，部分藥品報銷可達80%以上 |
年度支付限額 | 高（部分病種無封頂或超10萬元） | 中（通常1萬-3萬元） | 按藥品實際費用設(shè)定，部分無上限 |
用藥特點 | 含靶向藥、免疫抑制劑、血液制品 | 降壓、降糖、抗凝、支氣管擴張劑等 | 高值酶替代治療、創(chuàng)新靶向藥 |
二、申請與認定流程
申請條件
參保人員須為海南省基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在保狀態(tài)，所患疾病在53種目錄內(nèi)，且病情符合《認定標準和診療范圍》。所需材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》
- 近期病歷資料（含診斷證明、檢查報告、出院小結(jié)等）
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件
認定機構(gòu)與流程
向具備認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)（如定安縣人民醫(yī)院等）提交申請，由醫(yī)院認定專家小組審核材料并組織面診，符合條件者錄入醫(yī)保系統(tǒng)，自認定通過次日起享受待遇。
三、待遇保障與使用規(guī)則
報銷待遇
門診特病費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不占用普通門診額度。一類病種多按住院比例結(jié)算，二類病種設(shè)年度最高支付限額，具體標準由參保類型（職工/居民）決定。用藥與處方管理
醫(yī)生可開具“長處方”，一次最多開3個月用量的藥品，減少患者跑腿頻次。所用藥品須在國家及海南省醫(yī)保目錄內(nèi)，超目錄藥品需自費。異地就醫(yī)銜接
海南省已實現(xiàn)5種門診特病（如惡性腫瘤、透析、糖尿病、高血壓、COPD）的跨省直接結(jié)算，定安縣參保人員異地就醫(yī)時可按規(guī)定備案后直接刷卡結(jié)算。
在海南定安縣，凡符合53種門診特病目錄及認定標準的參?；颊?，均可通過規(guī)范流程申請享受醫(yī)保專項待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟壓力。政策設(shè)計兼顧公平性與可及性，既覆蓋重大疾病，也關(guān)注常見慢病，并通過動態(tài)調(diào)整機制持續(xù)優(yōu)化保障范圍，切實提升居民健康福祉。
