四川甘孜老年康復(fù)科年均服務(wù)老年患者約 1200-1800 人次，核心服務(wù)覆蓋神經(jīng)、骨骼肌肉、心肺功能等 6 大老年常見功能障礙領(lǐng)域。
四川甘孜康復(fù)科針對(duì)老年群體的康復(fù)服務(wù)，是結(jié)合當(dāng)?shù)馗咴乩憝h(huán)境、老年人口健康特點(diǎn)及醫(yī)療資源分布形成的專業(yè)化體系，既涵蓋基礎(chǔ)功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練，也包含高原病相關(guān)并發(fā)癥康復(fù)及長期照護(hù)指導(dǎo)，旨在通過科學(xué)干預(yù)改善老年患者生活自理能力，降低失能、半失能發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量。
一、服務(wù)定位與核心目標(biāo)
- 服務(wù)定位：聚焦甘孜州 60 歲及以上老年群體，尤其針對(duì)因腦卒中、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、阿爾茨海默病等疾病導(dǎo)致功能障礙的患者，提供 “評(píng)估 - 干預(yù) - 隨訪” 全周期康復(fù)服務(wù)，同時(shí)兼顧高原地區(qū)老年常見健康問題（如高原性心臟病、慢性高原反應(yīng)）的康復(fù)管理。
- 核心目標(biāo)：短期目標(biāo)為緩解老年患者疼痛、改善肢體活動(dòng)度及日?；顒?dòng)能力（如穿衣、進(jìn)食、行走）；中期目標(biāo)為減少并發(fā)癥（如壓瘡、肺部感染）、降低再入院率；長期目標(biāo)為延緩功能衰退、幫助患者盡可能回歸家庭與社區(qū)生活，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。
二、主要康復(fù)病種與干預(yù)方案
甘孜康復(fù)科老年康復(fù)以 “病種分類干預(yù)” 為原則，針對(duì)不同疾病導(dǎo)致的功能障礙制定差異化方案，具體如下表所示：
| 康復(fù)病種 | 常見功能障礙 | 核心干預(yù)手段 | 干預(yù)周期 | 預(yù)期效果 |
|---|---|---|---|---|
| 腦卒中后遺癥 | 肢體偏癱、語言障礙、吞咽困難 | 運(yùn)動(dòng)療法（Bobath 技術(shù)）、言語訓(xùn)練、吞咽電刺激、作業(yè)療法（日常生活能力訓(xùn)練） | 2-6 個(gè)月 | 實(shí)現(xiàn)輔助行走、基本語言溝通、自主進(jìn)食 |
| 骨關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)為主） | 關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、上下樓梯困難 | 物理因子治療（超聲波、熱療）、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練（股四頭肌訓(xùn)練）、支具適配 | 1-3 個(gè)月 | 疼痛緩解 50% 以上，關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升 30% |
| 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） | 呼吸困難、耐力下降、活動(dòng)后氣短 | 呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、有氧運(yùn)動(dòng)（功率車訓(xùn)練）、呼吸肌力量訓(xùn)練 | 3-6 個(gè)月 | 6 分鐘步行距離增加 100 米以上 |
| 阿爾茨海默?。ㄝp度） | 記憶力減退、生活節(jié)律紊亂、認(rèn)知障礙 | 認(rèn)知訓(xùn)練（記憶卡片、注意力游戲）、音樂療法、生活技能訓(xùn)練（穿衣、洗漱流程） | 長期干預(yù)（6 個(gè)月以上） | 延緩記憶衰退速度，維持基本生活自理 |
| 高原性心臟病（穩(wěn)定期） | 心功能不全、活動(dòng)耐力差、胸悶 | 低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（慢走、太極）、心功能監(jiān)測、飲食指導(dǎo)（低鹽、高纖維） | 2-4 個(gè)月 | 活動(dòng)后胸悶緩解，心功能分級(jí)提升 1 級(jí) |
三、康復(fù)評(píng)估體系
- 入院基礎(chǔ)評(píng)估：涵蓋生理功能（肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力）、生活自理能力（采用 Barthel 指數(shù)評(píng)分，包含進(jìn)食、洗漱、如廁等 10 項(xiàng)指標(biāo)）、認(rèn)知功能（MMSE 簡易精神狀態(tài)檢查表）、疼痛程度（VAS 視覺模擬評(píng)分法）及高原適應(yīng)狀態(tài)（血氧飽和度、心率監(jiān)測），全面掌握患者初始健康狀況。
- 中期動(dòng)態(tài)評(píng)估：每 2 周進(jìn)行 1 次，重點(diǎn)對(duì)比肌力恢復(fù)情況、活動(dòng)能力提升幅度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案（如增加訓(xùn)練強(qiáng)度、更換物理治療手段），確保干預(yù)針對(duì)性。
- 出院終末評(píng)估：出院前 1 周完成，綜合評(píng)估患者康復(fù)效果，出具包含 “功能恢復(fù)報(bào)告”“家庭康復(fù)指導(dǎo)方案”“隨訪計(jì)劃” 的出院資料，明確居家訓(xùn)練內(nèi)容（如每日肌力訓(xùn)練次數(shù)、呼吸訓(xùn)練時(shí)長）及復(fù)診時(shí)間（通常為出院后 1 個(gè)月、3 個(gè)月）。
四、特色服務(wù)與資源支持
- 高原適配康復(fù)服務(wù)：針對(duì)甘孜平均海拔 3500 米以上的地理特點(diǎn)，康復(fù)訓(xùn)練采用 “低強(qiáng)度、漸進(jìn)式” 模式，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的高原反應(yīng)；同時(shí)配備便攜式血氧監(jiān)測儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者訓(xùn)練中血氧變化，確?？祻?fù)安全。
- 多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：由康復(fù)醫(yī)師牽頭，聯(lián)合老年科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、言語治療）、營養(yǎng)師及社工，共同制定康復(fù)計(jì)劃，例如針對(duì)糖尿病合并腦卒中的老年患者，營養(yǎng)師會(huì)同步制定低糖飲食方案，老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)血糖控制指導(dǎo)。
- 基層延伸服務(wù)：通過 “醫(yī)聯(lián)體” 機(jī)制，定期組織康復(fù)醫(yī)師、治療師前往甘孜州下屬縣醫(yī)院（如康定市人民醫(yī)院、瀘定縣人民醫(yī)院）開展義診與技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)人員掌握基礎(chǔ)康復(fù)技能（如家庭康復(fù)訓(xùn)練方法），解決偏遠(yuǎn)地區(qū)老年患者 “就醫(yī)遠(yuǎn)” 問題。
五、注意事項(xiàng)與禁忌人群
- 康復(fù)注意事項(xiàng)：老年患者康復(fù)訓(xùn)練需遵循 “循序漸進(jìn)” 原則，避免突然增加運(yùn)動(dòng)量；訓(xùn)練前需進(jìn)行 5-10 分鐘熱身（如慢走、關(guān)節(jié)活動(dòng)），訓(xùn)練后進(jìn)行放松拉伸；高原地區(qū)冬季寒冷，需注意訓(xùn)練環(huán)境保暖，預(yù)防感冒誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重。
- 禁忌人群：存在急性感染（如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染）、嚴(yán)重心功能不全（NYHA 分級(jí) Ⅳ 級(jí)）、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨折風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者，需先控制基礎(chǔ)疾病，待病情穩(wěn)定后再評(píng)估是否適合康復(fù)訓(xùn)練；認(rèn)知障礙嚴(yán)重、無法配合訓(xùn)練的患者，暫不開展主動(dòng)康復(fù)干預(yù)，以被動(dòng)護(hù)理（如關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放）為主。
四川甘孜康復(fù)科的老年康復(fù)服務(wù)，是立足當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求與高原環(huán)境形成的特色體系，通過科學(xué)的評(píng)估、分類化的干預(yù)方案及多學(xué)科協(xié)作，為老年患者提供從院內(nèi)到家庭的全流程康復(fù)支持。其核心價(jià)值不僅在于改善老年群體的功能障礙，更在于幫助他們適應(yīng)高原生活環(huán)境、維持獨(dú)立生活能力，從而提升晚年生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)的照護(hù)壓力，為甘孜州老年健康事業(yè)發(fā)展提供重要支撐。
