70%-90%
在福建福州，老年患者在康復(fù)科接受符合規(guī)定的康復(fù)治療，其醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別以及是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目等因素綜合確定，總體報(bào)銷比例可達(dá)70%-90%。報(bào)銷的前提是治療項(xiàng)目、藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須在醫(yī)保三目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄）范圍內(nèi)，且需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
一、報(bào)銷核心條件與范圍
醫(yī)保目錄限制福建福州的醫(yī)保報(bào)銷嚴(yán)格遵循國家及福建省的醫(yī)保三目錄。只有目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)療服務(wù)才能納入報(bào)銷范圍。老年康復(fù)常見的物理治療、作業(yè)治療等部分項(xiàng)目已納入目錄，但一些新型或高值耗材可能不在其中?；颊咴诮邮苤委熐?，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)具體項(xiàng)目是否可報(bào)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 報(bào)銷必須在福州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科進(jìn)行。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。家庭病床服務(wù)已納入福州醫(yī)保體系，建床的老年患者可享受與住院同等的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
參保身份區(qū)分 報(bào)銷政策首先區(qū)分職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類，兩者在起付線、報(bào)銷比例和封頂線上均有顯著差異。
二、具體報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保報(bào)銷細(xì)則福州市職工醫(yī)保參保的老年患者（通常為退休人員），在康復(fù)科住院的報(bào)銷待遇較為優(yōu)厚。以2025年政策為例，在二乙及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線為600元，年內(nèi)多次住院起付線逐次遞減180元直至為零；在二甲及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次起付線為800元，逐次遞減240元。起付線以上、封頂線（12萬元）以內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，報(bào)銷比例通常在85%-90%左右。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷細(xì)則 對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年患者，報(bào)銷待遇相對(duì)較低。普通門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，年度限額800元。住院報(bào)銷則根據(jù)醫(yī)院級(jí)別設(shè)定不同起付線和比例，總體報(bào)銷比例約為70%-80%。若與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在此類機(jī)構(gòu)就診時(shí)，報(bào)銷比例可再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
特殊支付方式：DRG/DIP 福州已對(duì)省屬醫(yī)院的中短期（≤60天）住院病例全面實(shí)行DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)。這意味著，對(duì)于符合條件的老年康復(fù)住院患者，醫(yī)保將按病組打包付費(fèi)，而非按項(xiàng)目付費(fèi)。這有助于控制費(fèi)用，但患者最終自付部分仍取決于其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。
下表對(duì)比了兩類醫(yī)保在老年康復(fù)住院場(chǎng)景下的主要報(bào)銷差異：
對(duì)比項(xiàng)目 | 福州市職工醫(yī)保（退休人員） | 福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
首次住院起付線（二甲及以上） | 800元 | 約800-1000元（具體依政策調(diào)整） |
報(bào)銷比例（目錄內(nèi)費(fèi)用） | 約85%-90% | 約70%-80% |
年度最高支付限額 | 12萬元 | 約10-15萬元（具體依政策調(diào)整） |
家庭醫(yī)生簽約優(yōu)惠 | 無明確額外比例提升 | 在基層機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷比例+5% |
家庭病床報(bào)銷 | 享受與住院同等待遇 | 享受與住院同等待遇 |
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
直接結(jié)算與手工報(bào)銷 在福州市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者只需持社保卡或醫(yī)保電子憑證辦理入院登記，出院時(shí)即可直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。若因特殊原因（如未備案的異地就醫(yī)）未能直接結(jié)算，則需先行墊付全部費(fèi)用，再憑醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)等材料回福州申請(qǐng)手工（零星）。
長期護(hù)理與康復(fù)銜接 福州已出臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，包含16項(xiàng)基礎(chǔ)生活護(hù)理和11項(xiàng)專業(yè)護(hù)理服務(wù)。對(duì)于失能老年人，這部分服務(wù)與康復(fù)科的醫(yī)療康復(fù)形成互補(bǔ)，但其支付體系獨(dú)立于基本醫(yī)保，需另行申請(qǐng)?jiān)u估和享受待遇。
合規(guī)性審查 醫(yī)保基金僅支付符合臨床診療規(guī)范、有明確治療指征的康復(fù)治療費(fèi)用。對(duì)于療養(yǎng)、體檢、保健性質(zhì)的項(xiàng)目，即使發(fā)生在康復(fù)科，也不予報(bào)銷。
在福建福州，老年康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷體系已相對(duì)完善，能夠有效減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無論是選擇在康復(fù)科住院還是通過家庭病床接受服務(wù)，只要符合醫(yī)保三目錄規(guī)定并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，老年患者都能享受到較高比例的費(fèi)用報(bào)銷。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖有待遇差異，但都為老年群體的康復(fù)需求提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保支持。
