約30%-50%的卒中患者會(huì)在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)中樞性疼痛，其中10%-20%發(fā)展為慢性頑固性疼痛。
卒中后中樞性疼痛（CPSP）是遼寧沈陽(yáng)地區(qū)康復(fù)科常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥，由丘腦、腦干或皮質(zhì)等感覺(jué)傳導(dǎo)通路損傷引發(fā)，表現(xiàn)為患側(cè)自發(fā)性灼痛、刺痛或異常痛覺(jué)過(guò)敏。其機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞敏化、神經(jīng)遞質(zhì)失衡及膠質(zhì)細(xì)胞激活，臨床需結(jié)合藥物、康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)進(jìn)行綜合管理。
一、病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)
神經(jīng)損傷機(jī)制
- 丘腦病變：占CPSP病例的60%以上，以腹后核損傷最常見(jiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)異常。
- 下行抑制系統(tǒng)失調(diào)：5-羥色胺和去甲腎上腺素能通路功能下降，加劇疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。
- 膠質(zhì)細(xì)胞激活：釋放IL-1β、TNF-α等促炎因子，促進(jìn)中樞敏化。
典型癥狀
癥狀類型 特征描述 常見(jiàn)部位 自發(fā)性疼痛 持續(xù)性灼燒感或電擊樣痛，無(wú)外界刺激 上肢、面部 痛覺(jué)超敏 輕觸或寒冷誘發(fā)劇烈疼痛 手部、足部 感覺(jué)缺失 合并觸覺(jué)、溫度覺(jué)減退 患側(cè)肢體
二、診斷與評(píng)估
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 必備條件：卒中病史+疼痛位于神經(jīng)解剖對(duì)應(yīng)區(qū)，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。
- 輔助檢查：MRI顯示感覺(jué)通路結(jié)構(gòu)性損傷，定量感覺(jué)測(cè)試（QST）證實(shí)痛覺(jué)閾值異常。
鑒別診斷
- 周圍神經(jīng)病變：疼痛沿神經(jīng)根分布，肌電圖可鑒別。
- 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）：伴水腫、皮膚溫度變化，多見(jiàn)于外傷后。
三、綜合治療方案
藥物治療
- 一線藥物：阿米替林（25-75 mg/日）、加巴噴丁（900-3600 mg/日），需監(jiān)測(cè)嗜睡及頭暈副作用。
- 二線選擇：普瑞巴林或氯胺酮靜脈輸注，用于難治性病例。
非藥物干預(yù)
- 經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：高頻刺激初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，緩解疼痛有效率約50%。
- 鏡像療法：通過(guò)視覺(jué)反饋重建患側(cè)運(yùn)動(dòng)感知，減少忽略綜合征相關(guān)疼痛。
康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)
干預(yù)措施 目標(biāo) 頻率/周期 漸進(jìn)式冷敷 降低痛覺(jué)超敏 每日2次，每次15分鐘 任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練 改善患肢功能，分散疼痛注意力 每周3-5次，持續(xù)8周
CPSP的長(zhǎng)期管理需關(guān)注心理社會(huì)因素，遼寧沈陽(yáng)部分三甲醫(yī)院已開(kāi)設(shè)多學(xué)科聯(lián)合門診，整合神經(jīng)科、康復(fù)科及心理科資源。患者早期介入疼痛教育可顯著提升治療依從性，結(jié)合個(gè)體化方案，多數(shù)癥狀可獲得部分緩解，但完全治愈仍具挑戰(zhàn)性。
