符合醫(yī)療必需性的治療可納入醫(yī)保報銷，美容改善類項目不予報銷。

廣東茂名參保人員因玫瑰痤瘡接受治療時，醫(yī)保報銷范圍限定于疾病治療類項目，需滿足醫(yī)療必需性且在醫(yī)保目錄內(nèi)，如藥物治療、部分光療等；以美容為目的的項目（如單純改善泛紅外觀的光電項目）均不報銷。報銷需依托普通門診統(tǒng)籌或門診特定病種（門特） 待遇，具體比例、限額與參保類型（職工 / 居民）、就醫(yī)機構(gòu)級別相關(guān)。

一、報銷核心前提與范圍界定

1. 報銷核心原則醫(yī)保僅對 “治病” 買單，需同時滿足兩項條件：一是屬于疾病治療范疇，如玫瑰痤瘡引發(fā)的紅斑、丘疹、膿皰等炎癥癥狀治療，或預(yù)防毛囊炎、脂溢性皮炎等并發(fā)癥的診療；二是具備醫(yī)療必需性，治療項目需列入《國家基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，且有明確病歷、診斷證明支撐醫(yī)療需求。

2. 可報銷與不可報銷項目劃分

   項目類型	具體內(nèi)容	報銷說明
   可報銷項目	藥物治療：外用維 A 酸類、抗生素類藥膏，口服異維 A 酸等醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；光療：針對炎癥性皮損的紅藍(lán)光治療、紫外線療法等；基礎(chǔ)檢查：毛囊蠕形螨檢查等病因診斷項目	需由定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生開具處方，且屬于政策范圍內(nèi)費用
   不可報銷項目	美容類光電項目：單純改善毛細(xì)血管擴張的光子嫩膚、染料激光等；非醫(yī)療必需護(hù)理：皮膚保養(yǎng)類面膜、精華導(dǎo)入等；自費藥品：未列入醫(yī)保目錄的進(jìn)口美容類藥膏	無論公立 / 私立機構(gòu)，均不納入醫(yī)保報銷，且不可使用醫(yī)保個人賬戶支付

二、茂名醫(yī)保報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 普通門診統(tǒng)籌待遇（常規(guī)治療適用）玫瑰痤瘡日常門診治療主要依托普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，需先選定定點醫(yī)療機構(gòu)。

   參保類型	就醫(yī)機構(gòu)級別	支付比例	年度限額說明
   職工醫(yī)保（在職）	基層定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 村衛(wèi)生站）	80%	以茂名市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 2% 確定，每年 12 月底公布次年標(biāo)準(zhǔn)
   	一級（含未定級）醫(yī)療機構(gòu)	70%
   	二級醫(yī)療機構(gòu)	60%
   	三級醫(yī)療機構(gòu)	50%
   職工醫(yī)保（退休）	各級別機構(gòu)	較在職職工提高 5 個百分點
   居民醫(yī)保	基層定點醫(yī)療機構(gòu)	50%	以上一年度居民醫(yī)保人均籌資總額的 25% 確定，每年 12 月底公布次年標(biāo)準(zhǔn)

2. 門診特定病種（門特）待遇（重癥 / 長期治療適用）若玫瑰痤瘡病情嚴(yán)重（如丘疹膿皰型反復(fù)發(fā)作、合并嚴(yán)重眼型病變），需長期規(guī)范治療，可申請門特待遇。門特需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，通過審批后享受更高年度支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)按茂名市門特病種目錄執(zhí)行；同時患兩種及以上門特的，職工醫(yī)保每年可增加 2400 元限額，居民醫(yī)?？稍黾?1200 元限額。

三、報銷流程與關(guān)鍵注意事項

1. 就醫(yī)與選點要求參保人員需選定定點醫(yī)療機構(gòu)就診：職工醫(yī)?？蛇x 3 家（含 1 家基層機構(gòu)），居民醫(yī)?？蛇x 2 家基層機構(gòu)；每年 12 月底前選定下一年度選點，未變更則默認(rèn)沿用上年選點，每年度限變更 1 家次。憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ谶x定機構(gòu)就醫(yī)，外配處方需由 “雙通道” 定點醫(yī)療機構(gòu)開具，按就診機構(gòu)比例報銷。

2. 申請與報銷操作步驟

   1. 就診準(zhǔn)備：攜帶身份證、社?？?/ 醫(yī)保電子憑證，明確告知醫(yī)生 “需走醫(yī)保報銷”，要求在病歷中注明 “玫瑰痤瘡診斷 + 治療必要性”；
   2. 費用結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)門診直接結(jié)算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金自動扣除報銷部分，個人僅支付自付金額；
   3. 門特申請（如需）：通過線下（定點醫(yī)院醫(yī)保窗口）或線上（“粵醫(yī)?！?小程序 /“茂名醫(yī)保” APP）提交材料，包括申請表、診斷證明書、近 3 個月檢查報告、病歷等，審核周期約 15-30 個工作日，通過后即可享受門特待遇。

3. 參保與待遇等待期提示居民醫(yī)保需在每年 9-12 月集中參保，次年享受待遇；未在集中期參?；蛑袛鄥⒈５模ㄐ律鷥旱忍厥馊后w除外），參保后設(shè) 3 個月待遇等待期，等待期內(nèi)治療費用不可報銷。職工醫(yī)保需按規(guī)定繳費，累計繳費年限達(dá)標(biāo)（2025 年男職工需 17 年 6 個月，女職工需 16 年）方可在退休后終身享受待遇。

廣東茂名玫瑰痤瘡治療的醫(yī)保報銷需緊扣 “醫(yī)療必需性” 核心，參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范留存診療材料，根據(jù)病情選擇普通門診或門特待遇。職工醫(yī)保在基層機構(gòu)就醫(yī)報銷比例最高，居民醫(yī)保報銷比例統(tǒng)一為 50%，需提前完成選點并避開待遇等待期，才能有效減輕治療負(fù)擔(dān)。