部分可報(bào)銷，需符合病種、治療項(xiàng)目及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
遼寧本溪職工醫(yī)保對兒童康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷遵循“病種限定、項(xiàng)目準(zhǔn)入、機(jī)構(gòu)定點(diǎn)”原則，僅針對符合條件的疾病（如腦癱、自閉癥等）及納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按比例報(bào)銷，非疾病性康復(fù)或自費(fèi)項(xiàng)目需個(gè)人承擔(dān)。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍與核心條件
1. 病種范圍
僅兒童腦癱、自閉癥譜系障礙、智力障礙、聽力障礙、言語障礙等納入《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》的疾病，其康復(fù)治療費(fèi)用可報(bào)銷。非疾病性康復(fù)（如發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)能力提升訓(xùn)練）暫未納入職工醫(yī)保支付范疇。
2. 治療項(xiàng)目
納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、認(rèn)知行為訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練等44項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，具體涵蓋：
- 徒手功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能評定
- 日常生活能力評定、手功能評定、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在本溪市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。目前本溪市區(qū)及兩縣共有5家定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如本溪市第一人民醫(yī)院康復(fù)科、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈本醫(yī)院等）。
二、報(bào)銷比例與費(fèi)用分擔(dān)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 80% | 85% | 基本統(tǒng)籌45萬元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 85% | 90% | 大額補(bǔ)助無上限 |
| 基層醫(yī)院 | 300元 | 90% | 95% |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 普通門診：起付線300元，年度限額3000元，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%（退休65%），三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%（退休55%）。
- 門診慢特病：確診為“兒童腦癱”等特定病種后，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例85%，年度限額5萬元（如合并多系統(tǒng)障礙可申請?zhí)岣咧?萬元）。
3. 自費(fèi)項(xiàng)目說明
- 康復(fù)器械：進(jìn)口矯形器、智能康復(fù)設(shè)備等需個(gè)人全額承擔(dān)。
- 超限項(xiàng)目：同一治療周期內(nèi)，運(yùn)動(dòng)療法每月超過30次、作業(yè)療法每月超過20次的部分自費(fèi)。
- 藥品：營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白粉）、部分神經(jīng)營養(yǎng)藥（如鼠神經(jīng)生長因子）需自付30%后再按比例報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程與材料要求
1. 待遇申請
- 住院康復(fù)：憑《兒童康復(fù)治療計(jì)劃書》（需副主任醫(yī)師及以上簽字）、住院病歷首頁到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案后可直接結(jié)算。
- 門診慢特病：提交《門診慢特病認(rèn)定申請表》、疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如腦電圖、發(fā)育評估量表），通過專家評審后發(fā)放《慢特病醫(yī)療證》。
2. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)，實(shí)時(shí)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“遼事通”APP辦理異地備案，報(bào)銷比例較本地降低10%-20%（如三級(jí)醫(yī)院在職職工降至60%-70%）。
3. 材料清單
| 場景 | 必備材料 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 首次住院 | 社?？ā艨诒荆▋和矸葑C明）、住院通知書 | 既往康復(fù)評估報(bào)告（如有） |
| 門診慢特病 | 《慢特病認(rèn)定申請表》、診斷證明、影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 | 2年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院門診病歷 |
| 異地手工報(bào)銷 | 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、異地備案表 | 銀行賬戶信息（戶名需為監(jiān)護(hù)人） |
四、政策注意事項(xiàng)
1. 年齡限制
僅限18周歲以下參保兒童，成年后需按成人康復(fù)政策執(zhí)行。
2. 違規(guī)情形
- 分解住院（如每月拆分康復(fù)療程以降低起付線）、超適應(yīng)癥治療（如用腦癱康復(fù)項(xiàng)目治療單純運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩）將被拒付。
- 工傷、交通事故等第三方責(zé)任導(dǎo)致的康復(fù)費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年遼寧省職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌后，報(bào)銷限額、病種范圍可能進(jìn)一步擴(kuò)大，建議定期關(guān)注“本溪市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢最新政策。
遼寧本溪職工醫(yī)保對兒童康復(fù)的報(bào)銷提供了基礎(chǔ)保障，但需嚴(yán)格符合病種、項(xiàng)目及機(jī)構(gòu)要求。家長應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院，提前辦理慢特病認(rèn)定，并留存完整治療記錄，以最大化享受醫(yī)保權(quán)益。如需個(gè)性化咨詢，可攜帶病歷資料至參保地醫(yī)保中心窗口詳細(xì)核查。
