報(bào)銷比例 50%-80%，年度支付限額最高 10000 元
廣東珠海居民醫(yī)保針對(duì)康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷，依據(jù)就醫(yī)場(chǎng)景、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及病種類型實(shí)行差異化標(biāo)準(zhǔn)：普通門診在簽約統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)可享 80% 報(bào)銷且無年度限額，轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院報(bào)銷 50%、年度限額 1500 元；神經(jīng)康復(fù)相關(guān)疾病納入門診特定病種的，單病種年度限額 6000 元、報(bào)銷 60%，多病種合并時(shí)限額可提升至 10000 元；住院康復(fù)期實(shí)施按床日付費(fèi)，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，且 60 天內(nèi)未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)不得強(qiáng)制出院。
一、門診神經(jīng)康復(fù)報(bào)銷政策
1. 普通門診統(tǒng)籌待遇
普通門診神經(jīng)康復(fù)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，支付范圍嚴(yán)格遵循廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄。在選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，統(tǒng)籌基金按80% 比例支付；簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議的，支付比例相應(yīng)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，即85% 。
2. 轉(zhuǎn)診門診待遇
因病情需要經(jīng)簽約機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)的，門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按50% 比例支付，年度支付限額合計(jì)1500 元（含個(gè)人自付部分）。轉(zhuǎn)診有效期為 30 天，超出期限或需另行轉(zhuǎn)診的，需重新辦理手續(xù)。
3. 異地門診待遇
已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案的居民，在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70% ，三級(jí)醫(yī)院為50% ，年度支付限額同樣合計(jì)1500 元。未經(jīng)備案或非急診搶救情況下在非選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。
二、門診特定病種神經(jīng)康復(fù)報(bào)銷政策
神經(jīng)康復(fù)相關(guān)的腦血管疾病后遺癥、帕金森病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力等疾病，已納入珠海市門診特定病種（中額費(fèi)用類）管理，具體待遇如下表所示：
| 項(xiàng)目 | 具體規(guī)定 |
|---|---|
| 待遇有效期 | 腦血管疾病后遺癥急性期 6 個(gè)月內(nèi)的，自核準(zhǔn)之日起至確診 6 個(gè)月（含）；急性期 6 個(gè)月后及其他病種長(zhǎng)期或按規(guī)定期限享受 |
| 單病種支付限額 | 每醫(yī)保年度6000 元（含個(gè)人自付部分） |
| 多病種支付限額 | 2 種中額費(fèi)用門特合計(jì)8000 元；3 種（含）以上合計(jì)10000 元 |
| 支付比例 | 60% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 選點(diǎn)要求 | 需在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，選定 1-3 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中 1 家須為簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
若同時(shí)患有高額費(fèi)用門特，支付限額及比例以限額高的為準(zhǔn)；若伴其他中額費(fèi)用門特，1 種中額費(fèi)用門特限額內(nèi)按住院支付比例支付，超出部分按合并門特比例就高支付。
三、住院神經(jīng)康復(fù)報(bào)銷政策
1. 按床日付費(fèi)模式
2024 年 7 月 1 日起，珠海市對(duì)康復(fù)病種康復(fù)期實(shí)施按床日付費(fèi)政策，神經(jīng)康復(fù)住院患者在康復(fù)期治療期間，原則上 60 天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院，有效解決單次住院天數(shù)限制問題。
2. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
住院神經(jīng)康復(fù)的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例參照普通住院待遇執(zhí)行。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在同級(jí)別醫(yī)院該病種次均醫(yī)療費(fèi)用 2 倍以上的病例，作為費(fèi)用偏差較大病例，按 1 倍以上的所有實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算分值，保障復(fù)雜神經(jīng)康復(fù)患者的救治需求。
3. 違規(guī)處理規(guī)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若以醫(yī)保政策為由，要求神經(jīng)康復(fù)患者 15 天出院或轉(zhuǎn)院，將按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理并抄報(bào)衛(wèi)健部門；存在 “分解住院” 等問題的，將予以行政立案處理，參保人遇此類情況可通過市民熱線投訴。
珠海居民醫(yī)保對(duì)神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷覆蓋門診、門特、住院全場(chǎng)景，通過差異化比例與限額設(shè)置兼顧基礎(chǔ)保障與特殊需求。參保人可根據(jù)病情選擇簽約門診（高比例無限額）、門特認(rèn)定（針對(duì)性高限額）或住院治療（按床日付費(fèi)保長(zhǎng)期康復(fù)），簽訂家庭醫(yī)生還能提升報(bào)銷比例，合理利用政策可有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
