門診特殊病按住院待遇報銷，普通門診年度限額800元報銷50%
江蘇南通兒童康復居民醫(yī)保報銷需根據(jù)治療類型（門診/住院）、病種類型（普通疾病/特殊病種）及參保身份（普通兒童/困境兒童）確定報銷規(guī)則，涵蓋門診統(tǒng)籌、門診特殊病、住院及醫(yī)療救助等多層保障，需在定點醫(yī)療機構就醫(yī)并完成備案手續(xù)。
一、報銷范圍與待遇標準
1. 門診待遇
- 普通門診統(tǒng)籌：在定點社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構就醫(yī)，年度醫(yī)療費用支付限額800元，報銷比例50%。
- 門診特殊病保障：將兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、兒童Ⅰ型糖尿病等納入病種范圍，經(jīng)備案后，限額內按住院待遇報銷。
2. 住院待遇
- 起付線減半：學生兒童住院起付線較成人標準降低50%。
- 報銷比例提高：基金支付比例較成人提高5-8個百分點，具體比例按醫(yī)療機構等級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院）分級設定。
3. 醫(yī)療救助托底
- 困境兒童：經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自付費用按80%救助，門診救助限額1萬元，住院救助不設封頂線。
- 孤兒及事實無人撫養(yǎng)兒童：個人自付費用100%救助，無封頂線限制。
二、參保與繳費要求
1. 參保對象
- 本市戶籍未參加職工醫(yī)保的未成年人。
- 非本市戶籍持《江蘇省居住證》的未成年人。
- 在校學生（含幼托機構幼兒、全日制高校/職業(yè)院校學生）不限戶籍。
2. 繳費標準與時間
| 參保類型 | 2025年個人繳費標準 | 繳費時間 | 待遇享受期 |
|---|---|---|---|
| 18周歲以下未成年人 | 500元/年 | 每年第四季度（集中繳費期） | 次年1月1日-12月31日 |
| 長期照護保險 | 30元/年 | 與居民醫(yī)保同步繳納 | 與醫(yī)保待遇一致 |
3. 新生兒參保
出生后6個月內辦理參保并繳費，自出生之日起享受當年醫(yī)保待遇。
三、報銷流程與注意事項
1. 就醫(yī)與結算
- 定點醫(yī)療機構：需在醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層機構以享受更高報銷比例。
- 直接結算：憑社保卡/醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構刷卡結算，無需事后報銷。
2. 門診特殊病備案
- 申請材料：病歷、診斷證明、相關檢查報告等。
- 辦理渠道：通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦或“江蘇醫(yī)保云”APP提交備案申請，審核通過后享受待遇。
3. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用按南通本地標準報銷。
四、補充保障與政策傾斜
1. “江蘇醫(yī)惠保1號”
- 參保條件：已參加南通居民醫(yī)保的兒童均可投保。
- 繳費標準：158元/年或258元/年，可使用職工醫(yī)保個人賬戶為子女代繳。
- 保障范圍：經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔費用超過起付線部分可再次報銷，減輕大額醫(yī)療費用壓力。
2. 財政資助參保
醫(yī)療救助對象：困境兒童、孤兒等參加居民醫(yī)保的個人繳費部分由財政全額資助。
南通兒童康復居民醫(yī)保報銷通過“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”多層次保障體系，對普通門診、特殊病種門診及住院費用實行差異化報銷政策，困境兒童還可享受額外救助。家長需確保孩子按時參保、選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并及時辦理門診特殊病備案，以最大化享受醫(yī)保待遇。
