在江西上饒，職工醫(yī)?？蓪Ψ蠗l件的兒童康復項目報銷。
江西上饒職工醫(yī)保對兒童康復項目的報銷有明確規(guī)定，在符合條件的情況下是可以報銷的。報銷情況會受醫(yī)療機構(gòu)等級、康復項目類別等因素影響。
一、門診康復報銷情況
- 起付線與報銷比例：一個自然年度內(nèi)，職工門診起付線為 300 元 。達到起付線后，在職人員報銷比例為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 65%、二級醫(yī)療機構(gòu) 60%、三級醫(yī)療機構(gòu) 55%；退休人員在在職人員報銷比例基礎(chǔ)上提高 5 個百分點，即一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 70%、二級醫(yī)療機構(gòu) 65%、三級醫(yī)療機構(gòu) 60% 。
- 年度支付限額：在職人員門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為 2000 元，退休人員為 3000 元 。超過限額部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
- 舉例說明：假設(shè)在職職工張某孩子在二級醫(yī)療機構(gòu)進行門診康復，費用為 4000 元，扣除起付線 300 元，可報銷金額為（4000 - 300）×60% = 2220 元，需個人支付 4000 - 2220 = 1780 元。若費用超過 2000 元報銷限額，超出部分則需全部自費。
二、住院康復報銷情況
- 起付標準：省內(nèi)住院，一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為 200 元，二級醫(yī)療機構(gòu)為 500 元，三級醫(yī)療機構(gòu)為 800 元 。年度內(nèi)二次以上住院，逐次降低起付標準 100 元，但最低不得低于 200 元 。例如，治療精神病住院醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線，惡性腫瘤放化療在一個自然年度內(nèi)第二次住院起不設(shè)起付線 。
- 報銷比例：省內(nèi)政策范圍內(nèi)普通住院報銷比例，一級醫(yī)療機構(gòu)為 95%，二級醫(yī)療機構(gòu)為 90%，三級醫(yī)療機構(gòu)為 85% 。參保人員到省外住院，情況有所不同：辦理了異地長期居住人員，在居住地看病等同于本地看病報銷比例；辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，需個人先行支付 10%；其他臨時外出就醫(yī)人員，需個人先行支付 20%，剩余部分根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)按比例進行報銷 。
- 年度支付限額：年度內(nèi)職工醫(yī)保住院報銷，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為 10 萬元，加上大病保險等，總限額為 60 萬元 。
三、報銷范圍規(guī)定
- 符合醫(yī)保目錄的康復項目：像一些常見的兒童康復訓練項目，如運動療法、作業(yè)療法、言語訓練等，若被納入醫(yī)保報銷目錄，則可按規(guī)定報銷 。但具體項目以當?shù)蒯t(yī)保部門公布的目錄為準 。
- 不予支付范圍：門診慢特病、雙通道藥品費用和已經(jīng)享受生育醫(yī)療待遇的普通門診費用按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍 。應(yīng)當由工傷保險基金支付、第三人支付、公共衛(wèi)生負擔的，體育健身或養(yǎng)生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，在境外就醫(yī)的，以及國家規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險基金不予支付的情況，職工醫(yī)保都不予報銷 。
江西上饒職工醫(yī)保對兒童康復有相應(yīng)報銷政策，但在實際報銷過程中，要留意醫(yī)療機構(gòu)等級、起付線、報銷比例、支付限額以及報銷范圍等規(guī)定，以便順利享受醫(yī)保待遇，減輕家庭負擔。
