在職職工報(bào)銷(xiāo)比例85%-93%，退休人員90%-98%
寧夏固原職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科老年康復(fù)治療的報(bào)銷(xiāo)需滿(mǎn)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、符合醫(yī)療指征三大條件，具體比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用類(lèi)型差異化執(zhí)行，并支持住院直接結(jié)算與手工報(bào)銷(xiāo)兩種方式。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
康復(fù)治療需在寧夏醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行（如固原市人民醫(yī)院康復(fù)科），非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。 - 醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目
納入報(bào)銷(xiāo)的康復(fù)項(xiàng)目包括：物理治療（電療、磁療）、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練等，美容類(lèi)康復(fù)、保健性理療不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。 - 醫(yī)療指征明確
需提供疾病診斷證明、康復(fù)治療計(jì)劃，且治療周期符合醫(yī)保規(guī)定（如腦卒中后遺癥康復(fù)最長(zhǎng)6個(gè)月）。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與標(biāo)準(zhǔn)
表1：住院康復(fù)治療報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線(xiàn)（元） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90%-95% | 93%-98% | 300 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 87%-93% | 90%-95% | 500 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 90%-93% | 800 |
| 注：大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)為8500元，超出部分按60%-80%分段報(bào)銷(xiāo)。 |
表2：門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
| 項(xiàng)目類(lèi)型 | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
| 普通理療 | 2000 | 50% |
| 慢性病康復(fù)治療 | 5000 | 70% |
三、報(bào)銷(xiāo)流程
- 住院直接結(jié)算
- 持社?？?、身份證辦理入院，醫(yī)院自動(dòng)登記醫(yī)保信息。
- 出院時(shí)在結(jié)算窗口刷社?？?，系統(tǒng)直接扣除醫(yī)保支付部分，患者僅支付自費(fèi)金額。
- 手工報(bào)銷(xiāo)（異地或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）
- 準(zhǔn)備材料：住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、診斷證明、社?？◤?fù)印件。
- 提交至固原市醫(yī)保經(jīng)辦窗口，審核通過(guò)后15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、特別注意事項(xiàng)
- 時(shí)限要求：住院費(fèi)用需在出院后3個(gè)月內(nèi)提交報(bào)銷(xiāo)材料，門(mén)診慢性病康復(fù)需每年重新備案。
- 材料完整性：若缺少康復(fù)治療計(jì)劃或醫(yī)囑記錄，可能導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例降低或拒付。
- 自費(fèi)項(xiàng)目提示：進(jìn)口康復(fù)器械、高端理療設(shè)備（如機(jī)器人輔助訓(xùn)練）需患者自費(fèi)50%-100%。
寧夏固原職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)治療的報(bào)銷(xiāo)方案兼顧普惠性與精準(zhǔn)性，患者需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院資質(zhì)、項(xiàng)目合規(guī)性及材料時(shí)效性。建議通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP實(shí)時(shí)查詢(xún)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢(xún)政策調(diào)整細(xì)節(jié)，以最大限度減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
