2025年起，常州門診特病費(fèi)用實(shí)行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者僅需支付自付部分，報銷比例最高達(dá)90%。
常州市針對門診特殊病種（以下簡稱“門特”）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算推出優(yōu)化方案，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等32種疾病，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，減少患者墊資壓力。具體政策如下：
一、結(jié)算流程
資格認(rèn)定
- 患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷資料，由?？漆t(yī)生初審后，通過常州醫(yī)保APP或線下窗口完成備案。
- 認(rèn)定有效期最長5年，惡性腫瘤等重癥需每年復(fù)審。
費(fèi)用結(jié)算
- 持卡結(jié)算：憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接報銷，系統(tǒng)自動計算起付線和分段報銷比例。
- 零星報銷：因系統(tǒng)故障等特殊情況可事后憑發(fā)票至醫(yī)保中心辦理，時限不超過1年。
異地就醫(yī)
備案后，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前申請，報銷比例降低10%。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)對比
下表為2025年常州門特費(fèi)用報銷核心規(guī)則：
| 項(xiàng)目 | 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 起付線（元/年） | 200 | 400 | 800 |
| 報銷比例 | 90% | 85% | 80% |
| 封頂線（萬元） | 15 | 15 | 15 |
注：貧困人口起付線降低50%，報銷比例提高5%。
三、藥品與診療目錄
- 藥品范圍
覆蓋國家醫(yī)保目錄內(nèi)特病用藥，包含創(chuàng)新藥和談判藥品，需由指定醫(yī)生開具處方。
- 診療項(xiàng)目
放療、透析等專項(xiàng)治療全額報銷，其余項(xiàng)目按普通門診比例結(jié)算。
四、監(jiān)管與優(yōu)化
- 智能審核：醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)控異常結(jié)算行為，違規(guī)費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。
- 年度調(diào)整：門特病種目錄和報銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況動態(tài)更新。
常州市通過簡化流程、提高報銷比例和強(qiáng)化監(jiān)管，確保門診特病患者享受高效醫(yī)保服務(wù)。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，推動醫(yī)療資源均衡分配。
