36個(gè)病種覆蓋 | 200元起付標(biāo)準(zhǔn) | 職工/居民差異化報(bào)銷
2025年，海南省昌江黎族自治縣執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，明確將36種慢性特殊疾病納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，并按照病種分類、參保類型實(shí)行差異化管理，起付標(biāo)準(zhǔn)最低降至200元，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高分別達(dá)90%和80%。
一、病種范圍與分類
疾病目錄
- 一類病種（定額管理）：包含高血壓（2級(jí)及以上）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等18種疾病，實(shí)行月度或年度定額支付。
- 二類病種（按住院比例支付）：涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、重癥精神疾病等18種重癥，參照住院待遇結(jié)算。
病種認(rèn)定原則
- 臨床診斷明確：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具疾病診斷證明及完整病歷資料。
- 病情穩(wěn)定性要求：疾病需處于非急性期，且需長(zhǎng)期門診治療維持。
二、申請(qǐng)資格與條件
參保要求
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保狀態(tài)需正常。
- 異地參保人員：需提供參保地備案證明及海南居住證明。
醫(yī)學(xué)條件
- 診斷材料：需提供近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)報(bào)告）及疾病診斷書(shū)。
- 復(fù)診記錄：部分病種需提供連續(xù)3個(gè)月的門診復(fù)診記錄（如糖尿病、高血壓）。
三、申請(qǐng)材料與流程
核心材料清單
材料類型 具體要求 《認(rèn)定表》 由首診醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章，需明確標(biāo)注病種編碼及治療方案 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，包含疾病分期、并發(fā)癥等信息 檢查報(bào)告 血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告等客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)，需與申報(bào)病種直接相關(guān) 辦理渠道
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蛱峤浑娮硬牧?，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線下辦理：至昌江縣醫(yī)療保障局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？七f交材料，支持“一站式”認(rèn)定。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
參保類型 一類病種（定額） 二類病種（比例） 年度封頂線 職工醫(yī)保 2000元/月 85%-90% 65萬(wàn)元（含住院） 居民醫(yī)保 1200元/月 70%-80% 25萬(wàn)元（含住院） 起付線調(diào)整
- 三級(jí)醫(yī)院：職工醫(yī)保600元/年，居民醫(yī)保300元/年；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)起付線。
- 特殊群體：低保對(duì)象、特困人員起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%。
昌江黎族自治縣的門診慢特病政策通過(guò) 病種分類精細(xì)化、報(bào)銷梯度差異化 和 服務(wù)流程便捷化 三大核心設(shè)計(jì)，顯著減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。需特別注意的是， 同時(shí)患有兩種慢特病 的參保人，待遇按 最高病種標(biāo)準(zhǔn)疊加，但需避免重復(fù)檢查與過(guò)度治療。對(duì)于異地就醫(yī)者，建議提前辦理 跨省備案 以享受直接結(jié)算服務(wù)。
