ASD 相關(guān)醫(yī)療服務(wù)暫未納入南寧市大病保險(xiǎn)支付范圍，但符合條件者可享受殘疾兒童康復(fù)救助及多重醫(yī)療保障待遇。
南寧市ASD（孤獨(dú)癥譜系障礙） 尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，因此無(wú)法直接享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，但參保的 ASD 兒童可通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重且符合條件的困難家庭可申請(qǐng)醫(yī)療救助，同時(shí) 0-17 歲 ASD 兒童可按規(guī)定享受殘疾兒童康復(fù)救助，多重保障共同減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、核心保障政策框架
1. 大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助基礎(chǔ)規(guī)則
ASD 雖未納入大病保險(xiǎn)直接報(bào)銷(xiāo)范圍，但參保人員可享受基礎(chǔ)醫(yī)療保障待遇，困難群體可疊加醫(yī)療救助。具體規(guī)則如下表：
| 保障類(lèi)型 | 參保要求 | 核心待遇標(biāo)準(zhǔn) | 與 ASD 的關(guān)聯(lián) |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 按年度參保繳費(fèi)（2025 年個(gè)人繳費(fèi)約占 1070 元的三分之一） | 年度最高支付限額 24.77 萬(wàn)元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá) 90% | 報(bào)銷(xiāo) ASD 相關(guān)的合規(guī)住院、檢查等醫(yī)療費(fèi)用 |
| 大病保險(xiǎn) | 無(wú)需另行繳費(fèi)，參加居民醫(yī)保即可享受 | 年度最高支付限額 50 萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例 60%-90% | 基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人高額費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)（不含未納入目錄的康復(fù)訓(xùn)練等） |
| 醫(yī)療救助 | 需被認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象（如低保戶、特困供養(yǎng)人員等） | 年度最高救助限額 10 萬(wàn)元，“先保險(xiǎn)后救助” | 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的困難家庭可申請(qǐng) |
2. 殘疾兒童康復(fù)救助專(zhuān)項(xiàng)政策
0-17 歲 ASD 兒童可享受針對(duì)性康復(fù)救助，這是目前最直接的保障渠道，具體內(nèi)容如下：
| 救助項(xiàng)目 | 年齡分段 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 服務(wù)要求 |
|---|---|---|---|
| 基本康復(fù)訓(xùn)練（全日制） | 0-6 歲、7-17 歲 | 每月 2000 元，每年最多救助 11 個(gè)月 | 0-6 歲：每天不少于 3 個(gè)項(xiàng)目，含 1 節(jié)以上一對(duì)一訓(xùn)練（每節(jié)≥30 分鐘）；7-17 歲：每周不少于 3 小時(shí)，含 60 分鐘以上一對(duì)一訓(xùn)練 |
| 基本康復(fù)訓(xùn)練（非全日制） | 7-17 歲 | 3 個(gè)月為 1 階段，每階段不低于 3000 元 | 同全日制訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)要求，按階段申請(qǐng)救助 |
| 輔助器具適配 | 0-17 歲 | 按實(shí)際需求配備，含防走失腕表等 | 需經(jīng)評(píng)估確定適配需求 |
| 肢體矯治手術(shù) | 0-17 歲 | 不低于廣西精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) | 僅限符合手術(shù)條件的合并肢體殘疾兒童 |
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)核心條件
需同時(shí)滿足以下基礎(chǔ)條件，優(yōu)先救助困難家庭兒童：
- 戶籍或居住要求：具有南寧市戶籍，或持有南寧市轄區(qū)內(nèi)居住證（如青秀區(qū)居住證）。
- 診斷要求：持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 ASD 診斷證明。
- 年齡要求：申請(qǐng)年度 1 月 1 日前未滿 18 周歲（0-17 歲）。
- 參保要求：已參加南寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（未參保無(wú)法享受多重保障）。
優(yōu)先救助對(duì)象包括：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、建檔立卡貧困戶家庭的 ASD 兒童，兒童福利機(jī)構(gòu)收留撫養(yǎng)的殘疾孤兒，納入特困人員供養(yǎng)范圍的 ASD 兒童等經(jīng)濟(jì)困難家庭兒童。
2. 完整申請(qǐng)流程
- 第一步：評(píng)估與填表監(jiān)護(hù)人陪同兒童到定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，符合條件后填寫(xiě)《殘疾兒童康復(fù)救助申請(qǐng)審批表》。
- 第二步：提交材料向戶籍或居住證所在地的城區(qū)殘聯(lián)遞交申請(qǐng)，需提供戶口簿 / 居住證、診斷證明 / 殘疾人證、監(jiān)護(hù)人身份證明等材料；可委托村（居）委會(huì)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等代為申請(qǐng)。
- 第三步：審核與公示城區(qū)殘聯(lián)在收到申請(qǐng)后15 個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過(guò)的名單公示 5 個(gè)工作日，公示無(wú)異議后通知監(jiān)護(hù)人。
- 第四步：接受服務(wù)與結(jié)算監(jiān)護(hù)人帶兒童到定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，每季度由康復(fù)機(jī)構(gòu)向殘聯(lián)申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)撥付，經(jīng)費(fèi)直接支付給機(jī)構(gòu)，無(wú)需個(gè)人墊付。
三、注意事項(xiàng)與待遇銜接
1. 關(guān)鍵限制與激勵(lì)規(guī)則
- 救助周期限制：ASD 兒童康復(fù)救助周期累計(jì)不超過(guò) 4 年，超齡或中途放棄需辦理終止手續(xù)。
- 參保激勵(lì)與懲罰：連續(xù)參保滿 4 年后，每年大病保險(xiǎn)最高額度遞增 2000 元；斷保 1 年，大病保險(xiǎn)最高額度降低 2000 元。
- 待遇等待期：未在集中參保期參?；驍啾：笾匦聟⒈５?，有 3 個(gè)月待遇等待期，期間費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
2. 多重待遇銜接方式
需嚴(yán)格遵循 “先保險(xiǎn)后救助” 原則，報(bào)銷(xiāo)與救助順序?yàn)椋?strong>城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) → 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) → 醫(yī)療救助 → 殘疾兒童康復(fù)救助。康復(fù)救助在上述保障報(bào)銷(xiāo)后，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)補(bǔ)助，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
南寧市對(duì) ASD 的保障以康復(fù)救助為核心，疊加基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助形成多重支撐。雖 ASD 暫未納入大病保險(xiǎn)直接支付范圍，但參保并符合條件的兒童可通過(guò)康復(fù)救助獲得每月最高 2000 元的訓(xùn)練補(bǔ)助，困難家庭還能享受醫(yī)療救助托底，連續(xù)參保更可提升大病保險(xiǎn)額度，建議監(jiān)護(hù)人及時(shí)為兒童參保并按流程申請(qǐng)康復(fù)救助，充分利用現(xiàn)有保障政策減輕負(fù)擔(dān)。
