50%-70%
新疆五家渠居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構康復科接受心肺康復服務時，符合醫(yī)保目錄的費用可按比例報銷，具體比例因醫(yī)院等級、項目類型及費用分段有所差異，一級醫(yī)院最高可達70%，三級醫(yī)院約50%，需由專業(yè)康復醫(yī)師操作并遵守項目限額規(guī)定。
一、報銷基本條件
參保要求
- 需正常繳納2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，集中繳費期為2024年12月20日前，逾期繳費將有3個月待遇等待期。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，未備案可能降低報銷比例10%-20%。
醫(yī)療機構與人員資質
- 僅限定點醫(yī)療機構康復科提供服務，非定點機構或非康復科產生的費用不予報銷。
- 操作人員需為康復醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師或治療師，并持有相關執(zhí)業(yè)證書。
項目范圍限制
報銷項目 項目代碼 限定條件 次數(shù)限制 運動療法（含呼吸訓練） 340200020 限心肺功能障礙患者 每月≤3次 平衡訓練 340200024 臨床必需、安全有效 與運動療法合計≤3種 心功能康復評定 34020001700 限心功能不全患者 每月≤2次 肺功能康復評定 34020001800 限慢性呼吸疾病患者 每月≤2次
二、費用報銷標準
住院費用報銷
- 起付線：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1000元；年度內第二次住院起付線減半。
- 報銷比例：
醫(yī)院等級 費用分段 報銷比例 年度限額 一級醫(yī)院 300元以上 70% 4萬元（住院）+25萬元（大?。?/td> 二級醫(yī)院 500-10000元 65% 同上 三級醫(yī)院 1000-10000元 55% 同上 - 大病保險：住院費用超過4萬元部分，4-8萬元報90%，8萬元以上報95%。
門診慢特病報銷
- 適用病種：如慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病等，需提前申請門診慢特病資質。
- 報銷比例：不設起付線，年度限額內報70%，乙類藥品自付10%后納入計算。
三、報銷流程與材料
直接結算流程
- 在定點醫(yī)療機構就診時，持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結算，個人僅需支付自付部分。
- 需提供康復評估報告、治療計劃及費用明細清單，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核。
手工報銷流程（異地就醫(yī)或未直接結算）
- 材料：住院發(fā)票、出院小結、費用清單、身份證復印件、銀行卡號。
- 時限：出院后3個月內提交至五家渠市醫(yī)保局服務窗口，審核通過后15個工作日內到賬。
四、不予報銷情形
- 項目外費用：營養(yǎng)滋補藥品、自費康復器械、空調費、電視費等生活服務設施費用。
- 非合規(guī)行為：未按規(guī)定轉診、超次數(shù)/超限額的康復項目、無資質人員操作的治療。
- 第三方責任：如工傷、打架斗毆等由第三方承擔費用的情況。
參保人員需確保連續(xù)繳費并選擇定點醫(yī)療機構，治療前與康復科確認項目是否在醫(yī)保目錄內，以最大化報銷權益。具體比例和限額可通過“新疆稅務社保繳費”小程序或撥打當?shù)蒯t(yī)保熱線查詢實時政策。
