600元年度起付線，65%-80%住院級(jí)報(bào)銷比例，惡性腫瘤等14類病種全覆蓋
2025年南通市居民醫(yī)保對(duì)門診特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門特病”）實(shí)行分類保障，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等14類病種，起付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇聯(lián)動(dòng)，報(bào)銷比例最高達(dá)80%，部分重癥病種支付限額疊加計(jì)算，顯著減輕患者長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。

一、保障范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種目錄

   • 省級(jí)統(tǒng)一病種（12類）：包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙等。
   • 市級(jí)擴(kuò)展病種（2類）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。
   • 同時(shí)患有兩種及以上門特病種，年度僅計(jì)算一次起付線。

2. 認(rèn)定流程

   • 需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交診斷證明、病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
   • 嚴(yán)重精神障礙患者憑?？漆t(yī)院證明可直接備案，免去部分材料要求。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)

   病種類型	起付線（年度累計(jì)）	備注
   惡性腫瘤、器官移植等	600元	按自然年度計(jì)算
   嚴(yán)重精神障礙	0元	無起付線
   其他門特病種	600元	多病種合并僅計(jì)一次

2. 報(bào)銷比例

   • 基本醫(yī)保支付：按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，居民醫(yī)保報(bào)銷65%-80%，具體比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：
     • 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：80%
     • 二級(jí)醫(yī)院：70%
     • 三級(jí)醫(yī)院：65%
   • 大病保險(xiǎn)疊加：個(gè)人自付費(fèi)用超大病起付線（1.2萬元）后，分段報(bào)銷60%-85%。

3. 支付限額

   • 單病種限額：器官移植抗排異治療年度限額8萬元，其他病種限額4萬元。
   • 多病種疊加：同時(shí)患惡性腫瘤和器官移植術(shù)后抗排異治療，限額可疊加至12萬元。

三、特殊人群傾斜政策

1. 醫(yī)療救助對(duì)象：最低生活保障人員、特困職工等，個(gè)人繳費(fèi)部分全額政府補(bǔ)助，門特病報(bào)銷比例提高5%-10%。
2. 連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)參保滿4年后，每增加1年，大病保險(xiǎn)支付限額提高2000元/年，累計(jì)最高提升1萬元。

南通市通過住院級(jí)待遇平移、病種目錄擴(kuò)展和支付限額疊加三大機(jī)制，實(shí)現(xiàn)門特病保障全面升級(jí)。政策明確“保大病、保長(zhǎng)期”導(dǎo)向，對(duì)惡性腫瘤、尿毒癥等重癥患者形成穩(wěn)定托底，同時(shí)通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高報(bào)銷比例引導(dǎo)分級(jí)診療。參保人需關(guān)注年度繳費(fèi)截止時(shí)間（12月25日），避免因斷保影響待遇銜接。