2025年湘潭市門診慢特病費(fèi)用結(jié)算比例最高可達(dá)90%，覆蓋病種擴(kuò)大至35類。
湘潭市針對(duì)門診慢特病患者推出優(yōu)化結(jié)算政策，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個(gè)人自付分段補(bǔ)償和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算相結(jié)合的方式，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新政策重點(diǎn)提升糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期用藥病種的報(bào)銷力度，并簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程。
一、結(jié)算政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種目錄：2025年新增慢性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5類病種，總數(shù)達(dá)35類，需符合《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保人群：湘潭市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院確診并備案。
費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
- 統(tǒng)籌支付比例：按病種分級(jí)，基礎(chǔ)病種報(bào)銷70%-80%，特殊病種（如惡性腫瘤）最高報(bào)90%。
- 年度支付限額：職工醫(yī)保累計(jì)不超過(guò)2萬(wàn)元，居民醫(yī)保1.5萬(wàn)元，超出部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)。
對(duì)比項(xiàng) 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 基礎(chǔ)病種報(bào)銷比例 75%-85% 70%-80% 特殊病種封頂線 2.5萬(wàn)元 2萬(wàn)元 結(jié)算流程優(yōu)化
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直結(jié)：持社?？ㄔ?strong>湘潭市中心醫(yī)院等184家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接減免費(fèi)用。
- 異地結(jié)算：備案后可在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡結(jié)算，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
二、配套支持措施
- 藥品供應(yīng)保障：將胰島素、抗凝劑等慢特病常用藥納入市級(jí)集中采購(gòu)目錄，價(jià)格平均下降20%。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每?jī)赡暝u(píng)估一次病種目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整。
湘潭市通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信息化結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，確保門診慢特病政策落地透明高效。患者可通過(guò)“湘潭醫(yī)?！惫娞?hào)實(shí)時(shí)查詢結(jié)算記錄，政策進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)待遇差異，惠及約12萬(wàn)參保人群。
