報銷比例在職按 86%，退休按 88%；年度內(nèi)第一次住院起付線 550 元，后續(xù)住院起付線 495 元
陜西渭南康復科心肺康復職工醫(yī)保報銷涉及分級診療、住院患者保障待遇、報銷所需資料及報銷流程等方面。職工需遵循相關(guān)規(guī)定準備材料，按流程進行報銷，以享受相應的醫(yī)保待遇。
（一）分級診療規(guī)定
- 一般情況：凡在渭南市內(nèi)醫(yī)院住院的患者，需在二級以上醫(yī)院辦理電子轉(zhuǎn)院手續(xù)。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（渭南市內(nèi)）自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，支付比例下調(diào) 10%。
- 免轉(zhuǎn)診情況：65 歲以上老人、孕產(chǎn)婦、急危重癥（提供病危重通知書）、急性重大傳染病、惡性腫瘤（確診）、白血病、精神類疾病及因某一種疾病需間隔多次住院治療（如惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等）可免轉(zhuǎn)診，但患者需提供相關(guān)資料進行免轉(zhuǎn)診申請。
（二）住院患者保障待遇和標準
- 起付標準
- 年度內(nèi)第一次住院起付線 550 元，后續(xù)住院起付線 495 元。
- 慢性腎功能衰竭腹膜透析和血液透析、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植后抗排異患者，因同一種病在同一醫(yī)院住院的，一個自然年度內(nèi)累計計一次起付線。
- 基金支付比例：基本醫(yī)療范圍內(nèi)費用，在職按 86%比例支付，退休按 88%比例支付。
- 檢查、檢驗、診療
- 診療項目執(zhí)行【陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格(2021 版)】。
- 政策范圍內(nèi)部分診療項目（如 CT、MRI 等）、單次費用在 400 元以上的診療項目，個人現(xiàn)行自付 20%，剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。醫(yī)保診療目錄外檢查、檢驗、治療不予報銷。
- 藥品
- 依據(jù)【國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024 版)】報銷。
- 甲類藥品全部納入基金支付范疇，乙類藥品個人自付 15%，丙類藥品全部個人自付，限制類藥品按照病情與目錄解釋核算。國家特殊藥品根據(jù)目錄的限制審核報銷，個人先行自付 15%予以報銷。
- 特殊材料：國產(chǎn)耗材個人自付 20%。
| 項目 | 詳情 |
|---|---|
| 起付標準 | 年度首次 550 元，后續(xù) 495 元；特定疾病自然年度內(nèi)累計計一次起付線 |
| 基金支付比例 | 在職 86%，退休 88% |
| 檢查、檢驗、診療 | 執(zhí)行【陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格(2021 版)】；部分項目個人自付 20%，目錄外不予報銷 |
| 藥品 | 依據(jù)【國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024 版)】；甲類全報，乙類自付 15%，丙類自付，特殊藥品自付 15% |
| 特殊材料 | 國產(chǎn)耗材個人自付 20% |
（三）報銷所需資料及流程
- 報銷所需資料
- 收據(jù)原件。
- 住院費用結(jié)算單。
- 出院診斷證明。
- 留觀證明或死亡證明復印件。
- 藥品、檢查及治療費用明細、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險處方或急診科急診處方。
- 社會保障卡、《市醫(yī)療保險手冊》。
- 醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說明等。
- 報銷流程
- 辦理人提交申報單據(jù)等材料，并到社會保險基金管理局提出相關(guān)申請，該局進行受理。
- 受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當日完成審核，結(jié)算，支付工作。
- 社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。
- 若申請材料不齊全，申請人需補正的全部內(nèi)容，應當自收到《補正材料通知書》之日起 5 日內(nèi)補正材料。逾期不補正，視為撤回申請，但補正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
陜西渭南康復科心肺康復職工醫(yī)保報銷有明確的規(guī)定和流程。職工需了解分級診療要求，知曉各項保障待遇和標準，準備好報銷所需資料，按流程進行報銷，以順利享受醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費用負擔。
