2025年6月1日起，河南平頂山職工醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)部分產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目，涵蓋中醫(yī)及現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，最高報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%。

河南平頂山職工醫(yī)保已將特定產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍，包括中醫(yī)適宜技術(shù)（如灸法、推拿）和部分現(xiàn)代康復(fù)治療（如盆底肌訓(xùn)練）。報(bào)銷(xiāo)需滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目目錄及費(fèi)用起付線等條件，具體政策依據(jù)《平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》及2025年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案執(zhí)行。

一、政策依據(jù)與覆蓋范圍

1. 醫(yī)保改革核心文件

   • 《平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》：明確門(mén)診康復(fù)治療納入統(tǒng)籌支付，2022年7月1日實(shí)施，2025年調(diào)整后覆蓋產(chǎn)后康復(fù)。
   • 《規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（平醫(yī)?！?025〕61號(hào)）：2025年6月1日起，整合56項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，取消54項(xiàng)冗余項(xiàng)目，優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)。

2. 可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目分類

   項(xiàng)目類型	具體內(nèi)容	報(bào)銷(xiāo)比例（一級(jí)醫(yī)院）
   中醫(yī)康復(fù)	灸法、拔罐、推拿、電針	在職75%，退休85%
   現(xiàn)代物理治療	盆底肌生物反饋訓(xùn)練、低頻脈沖電刺激治療	在職70%，退休80%
   運(yùn)動(dòng)療法	產(chǎn)后核心肌群訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（限術(shù)后粘連）	按療程限額報(bào)銷(xiāo)

二、報(bào)銷(xiāo)條件與流程

1. 三大準(zhǔn)入條件

   • 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（如平頂山福安康復(fù)醫(yī)院）或二級(jí)以上醫(yī)院康復(fù)科就診。
   • 項(xiàng)目合規(guī)：治療項(xiàng)目需在《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》標(biāo)注“甲類”或“乙類”。
   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)累計(jì)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)200元后啟動(dòng)報(bào)銷(xiāo)，單次治療費(fèi)低于50元需自費(fèi)。

2. 報(bào)銷(xiāo)材料與時(shí)效

   • 必需材料：醫(yī)?？?、門(mén)診病歷、費(fèi)用清單、項(xiàng)目編碼確認(rèn)單（由醫(yī)院提供）。
   • 結(jié)算方式：直接持卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需事后申請(qǐng)。
   • 特殊情形：產(chǎn)后42天內(nèi)的盆底功能評(píng)估可合并計(jì)入生育醫(yī)療補(bǔ)貼，與產(chǎn)檢費(fèi)用共享3000元年度限額。

三、限制性條款與注意事項(xiàng)

1. 明確不納入報(bào)銷(xiāo)的情形

   • 非疾病性項(xiàng)目：產(chǎn)后塑形、妊娠紋修復(fù)、骨盆矯正（無(wú)醫(yī)療指征）等美容類項(xiàng)目。
   • 超目錄范圍：如瑜伽康復(fù)、普拉提訓(xùn)練等未列入醫(yī)保編碼的替代療法。

2. 報(bào)銷(xiāo)比例分級(jí)調(diào)控

   醫(yī)院等級(jí)	在職職工	退休職工	備注
   一級(jí)醫(yī)院	70-85%	80-90%	社區(qū)醫(yī)院及?？瓶祻?fù)機(jī)構(gòu)
   二級(jí)醫(yī)院	60-75%	70-85%	綜合醫(yī)院康復(fù)科
   三級(jí)醫(yī)院	50-65%	60-75%	僅限并發(fā)癥相關(guān)康復(fù)治療

3. 年度封頂線與自費(fèi)比例

   • 普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付限額為4500元/年（在職）、5500元/年（退休），產(chǎn)后康復(fù)與其他門(mén)診治療共享額度。
   • 乙類項(xiàng)目（如生物反饋治療）需個(gè)人先行支付15%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。

河南平頂山職工醫(yī)保對(duì)產(chǎn)后康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策呈現(xiàn)“中醫(yī)優(yōu)先、分級(jí)調(diào)控、目錄化管理”特點(diǎn)，參保人需重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目合規(guī)性及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)。隨著2025年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的深化，建議產(chǎn)婦在治療前主動(dòng)要求醫(yī)院提供醫(yī)保項(xiàng)目編碼對(duì)照表，避免因信息不對(duì)稱導(dǎo)致自費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。