2025年廣東清遠特殊病種居民醫(yī)保待遇（門診特定病種）

一、覆蓋范圍

清遠市將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等57種疾病納入門診特定病種（以下簡稱“門特”）范圍，涵蓋常見慢性病及重大疾病。

二、辦理要求

參保人需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有門特病種，并按規(guī)定辦理門特資格認證后，方可享受相應(yīng)報銷待遇。

三、報銷規(guī)則

1. 支付比例：門特醫(yī)療費用按住院標準執(zhí)行醫(yī)保支付比例（具體比例以參保年度政策為準），不設(shè)起付標準。
2. 選點要求：
   • 血液透析、腹膜透析：需選定醫(yī)療機構(gòu)就診方可報銷；
   • 其他病種：無需選點，可在所有具備相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷。

四、特殊病種限額規(guī)定

1. 惡性腫瘤放化療：城鄉(xiāng)居民參保人年度最高支付限額為50萬元。
2. 惡性腫瘤非放化療：城鄉(xiāng)居民參保人年度最高支付限額為3000元。

五、其他注意事項

1. 門特診療需符合規(guī)范：如“惡性腫瘤放化療”需提供明確的放療方案（次數(shù)、劑量）或化療方案（用藥），“惡性腫瘤非放化療”需為放化療術(shù)后定期復(fù)查（單純檢查也可納入）；無明確方案的輔助治療不予辦理。
2. 限額管理：門特費用累計達到年度限額后，超出部分需由個人承擔。