2025年江蘇省揚州市城鄉(xiāng)居民門診特殊病（門特）年度累計報銷上限為15萬元
該政策覆蓋揚州市全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，適用于經(jīng)認定的慢性病或特殊病種門診治療費用報銷，旨在減輕長期病患家庭經(jīng)濟負擔，提升醫(yī)療保障水平。
（一）政策背景與覆蓋范圍
參保人群
揚州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及未成年人等，需通過門診特殊病種認定程序方可享受待遇。病種目錄
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等16類重大慢性病，具體病種及認定標準以揚州市醫(yī)保局最新目錄為準。適用機構(gòu)
參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，且治療項目需符合門特病種診療規(guī)范，異地就醫(yī)需提前備案。
（二）報銷規(guī)則與比例
起付標準
一級醫(yī)院起付線為500元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元，與住院起付線合并計算。
| 醫(yī)院等級 | 起付標準（元） | 報銷比例（%） |
|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 500 | 85% |
| 二級醫(yī)院 | 800 | 80% |
| 三級醫(yī)院 | 1200 | 75% |
分段報銷機制
超過起付線部分按病種及醫(yī)院等級分段報銷，年度累計報銷上限內(nèi)剩余費用由個人承擔。特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員報銷比例上浮5%，年度上限同步提高至18萬元。
（三）申請流程與動態(tài)調(diào)整
認定程序
參保人提交二級以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，15個工作日內(nèi)完成審核并錄入系統(tǒng)。費用結(jié)算
就診時直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例扣除個人支付部分，超出年度上限后自動轉(zhuǎn)為自費。政策調(diào)整機制
報銷上限根據(jù)醫(yī)保基金運行情況及醫(yī)療費用增長率動態(tài)調(diào)整，2025年較2024年持平。
該政策通過精準保障重大慢性病患者門診需求，平衡了基金可持續(xù)性與參保人權(quán)益。建議參保人定期查詢醫(yī)保賬戶余額，合理規(guī)劃治療周期，避免因費用超限影響后續(xù)就醫(yī)。
