符合條件的老年康復(fù)費(fèi)用可通過(guò)廣東韶關(guān)職工醫(yī)保報(bào)銷，涵蓋門診特殊病種（門特）及住院康復(fù)，具體比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、是否納入門特管理相關(guān)。
廣東韶關(guān)參加職工醫(yī)保的老年人在康復(fù)科接受老年康復(fù)治療時(shí)，其費(fèi)用在符合醫(yī)保目錄、診療規(guī)范及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的前提下，可按規(guī)定比例報(bào)銷。門診康復(fù)需納入門診特殊病種（門特） 管理，住院康復(fù)直接按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，兩者均設(shè)有起付線、報(bào)銷比例及年度支付限額。
一、報(bào)銷條件
參保與定點(diǎn)要求
- 需正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，且處于待遇享受期。
- 必須在韶關(guān)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或按異地就醫(yī)規(guī)則處理。
醫(yī)療指征與項(xiàng)目范圍
- 康復(fù)項(xiàng)目需符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，如康復(fù)綜合評(píng)定、平衡訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等，且由醫(yī)生出具《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》。
- 病種限制：僅限腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等器質(zhì)性疾病康復(fù)，預(yù)防性康復(fù)或非疾病類康復(fù)不予報(bào)銷。
門特資格認(rèn)定
門診康復(fù)需申請(qǐng)門特二類病種資格，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案，備案后不設(shè)起付線，未備案按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（需符合起付線）。
二、報(bào)銷比例與限額
| 類別 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 門特門診 | 三級(jí)醫(yī)院 | 無(wú) | 70% | 納入基本醫(yī)保年度最高支付限額 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 無(wú) | 80% | （含大病保險(xiǎn)，約25萬(wàn)元） | |
| 一級(jí)及以下 | 無(wú) | 90% | ||
| 普通門診 | 三級(jí)醫(yī)院 | 2000元 | 50% | 在職職工2000-5000元，退休略高 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 2000元 | 55-70% | ||
| 一級(jí)及以下 | 2000元 | 60% | ||
| 住院康復(fù) | 三級(jí)醫(yī)院 | 1700-1800元 | 85-92% | 基本醫(yī)保10-60萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 87-92% | ||
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 90-97% |
三、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
可報(bào)銷項(xiàng)目
- 康復(fù)治療：物理治療（如平衡訓(xùn)練、吞咽功能障礙檢查）、康復(fù)評(píng)定、器械輔助訓(xùn)練等。
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付一定比例后納入報(bào)銷，營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類、果味制劑等除外。
- 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（上限130元/天）、門急診留觀床位費(fèi)，不含空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等非必需項(xiàng)目。
不予報(bào)銷項(xiàng)目
- 超范圍康復(fù)項(xiàng)目（如已移出目錄的傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）、自費(fèi)藥品、進(jìn)口器械（急救除外）。
- 交通、急救車費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)等生活服務(wù)類費(fèi)用。
四、報(bào)銷流程
門特備案
在具備門特資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、診斷證明，由醫(yī)院上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案，備案后可直接結(jié)算。
就醫(yī)結(jié)算
- 門診/住院：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)時(shí)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：需提前2個(gè)工作日向參保地備案，未備案報(bào)銷比例降低10-20%。
手工報(bào)銷
特殊情況（如異地急診）需在3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)至參保地醫(yī)保局，審核通過(guò)后撥付費(fèi)用。
五、注意事項(xiàng)
材料留存
保存蓋章費(fèi)用清單、《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天，至少3次）、醫(yī)保結(jié)算單等憑證。
項(xiàng)目限制
單日康復(fù)項(xiàng)目不超過(guò)6個(gè)，中醫(yī)康復(fù)單次治療時(shí)長(zhǎng)≥45分鐘方可報(bào)銷，避免過(guò)度治療。
政策時(shí)效
2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）等7項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，同步移出5類傳統(tǒng)項(xiàng)目，需核對(duì)最新目錄。
申訴渠道
對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議可撥打12393醫(yī)保熱線申訴，需提供治療記錄、費(fèi)用明細(xì)等證據(jù)。
廣東韶關(guān)老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷需以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合規(guī)項(xiàng)目及門特備案為前提，建議就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)與項(xiàng)目目錄，通過(guò)實(shí)時(shí)結(jié)算減少自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
