可以
河南許昌職工醫(yī)保支持康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷，但需符合項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療指征等條件。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范整合后的康復(fù)項(xiàng)目治療，可按規(guī)定比例報(bào)銷費(fèi)用，具體范圍和標(biāo)準(zhǔn)按最新政策執(zhí)行。
一、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目規(guī)范
1. 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目
根據(jù)2025年9月1日實(shí)施的政策，許昌市將康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目整合為17個(gè)，包括認(rèn)知功能檢查、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等，覆蓋器質(zhì)性病變（如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后）導(dǎo)致的疼痛及功能障礙康復(fù)。取消原54個(gè)項(xiàng)目（如徒手平衡功能檢查），新增人工智能輔助康復(fù)等技術(shù)項(xiàng)目，與傳統(tǒng)項(xiàng)目執(zhí)行相同醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 疼痛康復(fù)適應(yīng)癥
僅限器質(zhì)性疾病引發(fā)的疼痛康復(fù)，如：
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X卒中、脊髓損傷后神經(jīng)痛）
- 骨關(guān)節(jié)疾病（骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)炎疼痛）
- 創(chuàng)傷或術(shù)后功能障礙伴疼痛
非器質(zhì)性疼痛（如慢性疲勞綜合征）需自費(fèi)。
二、報(bào)銷條件與限制
1. 就醫(yī)與資質(zhì)要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在許昌市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（含公立及非公立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)。
- 診療規(guī)范：治療需符合《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，醫(yī)生需開(kāi)具《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》，單日康復(fù)項(xiàng)目不超過(guò)6個(gè)，避免過(guò)度治療。
2. 支付周期與限額
- 治療時(shí)長(zhǎng)：1個(gè)疾病過(guò)程（如骨折術(shù)后）報(bào)銷不超過(guò)3個(gè)月；兒童腦癱等特殊疾病可延長(zhǎng)至6個(gè)月/年。
- 費(fèi)用封頂線：按“半小時(shí)”計(jì)價(jià)，每日康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用設(shè)上限（如運(yùn)動(dòng)療法單項(xiàng)目每日最高3次），避免過(guò)度收費(fèi)。
三、報(bào)銷比例與結(jié)算方式
1. 住院與門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 90%-92% | 95%-97% | 40-60萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 87%-92% | 92%-95% | 40-60萬(wàn)元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000元 | 85%-90% | 90%-95% | 40-60萬(wàn)元 |
2. 結(jié)算流程
- 直接結(jié)算：持社保卡/醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院就診，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅需支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：需提前向許昌醫(yī)保部門備案，備案后按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未備案者比例降低10%-20%。
四、注意事項(xiàng)與政策銜接
1. 費(fèi)用與項(xiàng)目核查
- 治療前確認(rèn)項(xiàng)目是否在17個(gè)整合項(xiàng)目內(nèi)，避免已取消項(xiàng)目（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）自費(fèi)。
- 保存費(fèi)用清單、康復(fù)評(píng)估報(bào)告（間隔≥14天）等憑證，以備醫(yī)保核查。
2. 政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年新政首次將人工智能輔助康復(fù)納入醫(yī)保，與傳統(tǒng)項(xiàng)目同價(jià)但不可重復(fù)收費(fèi)；工傷保險(xiǎn)報(bào)銷不區(qū)分甲、乙類項(xiàng)目，直接參照?qǐng)?zhí)行。
參保人需結(jié)合自身病情，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，通過(guò)醫(yī)保電子憑證查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度，確保合規(guī)享受疼痛康復(fù)醫(yī)保待遇。政策執(zhí)行中可咨詢?cè)S昌市醫(yī)保局或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，獲取最新項(xiàng)目目錄及報(bào)銷細(xì)則。
