可以報(bào)銷
四川廣元參加職工醫(yī)保的人員，在符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的康復(fù)科疼痛康復(fù)治療費(fèi)用，可按規(guī)定通過門診統(tǒng)籌、門診慢特病或住院途徑報(bào)銷，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并遵循相關(guān)流程。
一、報(bào)銷資格與范圍
參保資格
- 連續(xù)繳費(fèi)：正常參保且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的在職職工或退休人員（退休人員需累計(jì)繳費(fèi)男25年、女20年，其中市內(nèi)繳費(fèi)滿15年）。
- 待遇狀態(tài)：斷繳3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳可恢復(fù)待遇，逾期需等待6個(gè)月待遇期。
報(bào)銷范圍
- 合規(guī)項(xiàng)目：納入醫(yī)保目錄的康復(fù)治療項(xiàng)目（如針灸、理療、肢體功能訓(xùn)練等）、藥品及檢查費(fèi)用。
- 排除情形：自行就醫(yī)、矯形整容、車禍工傷等第三方責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用，以及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用。
二、報(bào)銷比例與支付限額
（一）門診報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 200（在職）/150（退休） | 60%（在職）/70%（退休） | 1500（在職）/2000（退休） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 200（在職）/150（退休） | 60%（在職）/70%（退休） | 1500（在職）/2000（退休） |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 200（在職）/150（退休） | 50%（在職）/60%（退休） | 1500（在職）/2000（退休） |
（二）住院報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度統(tǒng)籌限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 200 | 95% | 無單獨(dú)限額 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400 | 88% | 無單獨(dú)限額 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000 | 84% | 無單獨(dú)限額 |
| 市外轉(zhuǎn)診（三級(jí)） | 1000 | 74%（未轉(zhuǎn)診降低10%） | 無單獨(dú)限額 |
（三）大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
- 起付線：5863元（年度累計(jì)自付費(fèi)用）。
- 報(bào)銷比例：5863-10萬元報(bào)60%，10萬-20萬元報(bào)75%，20萬元以上報(bào)85%，年度最高補(bǔ)償20萬元。
三、報(bào)銷流程
定點(diǎn)就醫(yī)
- 選擇廣元市中醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院、蒼溪縣人民醫(yī)院等4家康復(fù)科醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。
- 門診需憑社?？?電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算；住院需辦理醫(yī)保登記并繳納押金。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院就診后，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付金額。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)或特殊情況需攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
材料準(zhǔn)備
- 門診需保留處方、繳費(fèi)憑證；住院需提供出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)。
- 門診慢特病患者需提前申請(qǐng)病種認(rèn)定，憑特殊病種門診證享受更高限額報(bào)銷。
轉(zhuǎn)診規(guī)定
市外就醫(yī)需辦理異地就醫(yī)備案，未轉(zhuǎn)診者報(bào)銷比例降低10%（三級(jí)醫(yī)院降至74%）。
待遇監(jiān)督
可通過“四川醫(yī)保APP”或廣元市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢繳費(fèi)記錄、報(bào)銷進(jìn)度及目錄項(xiàng)目。
四川廣元職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷政策，旨在減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)就醫(yī)、目錄范圍內(nèi)診療及流程規(guī)范。建議就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)及項(xiàng)目報(bào)銷范圍，避免因流程不當(dāng)影響待遇享受。
