60%-75%
湖北恩施居民醫(yī)保參保兒童在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，若住院治療，在州內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，甲類費(fèi)用支付比例分別為 85％、75％、60％ ，乙類費(fèi)用由參保居民個(gè)人先行自付 10％后再按甲類費(fèi)用支付比例支付。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為 15 萬(wàn)元。若屬于門(mén)診慢特病范疇，報(bào)銷(xiāo)比例約 70%，且按病種設(shè)年度限額 。恩施州對(duì)殘疾兒童康復(fù)還有額外救助政策。
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)政策
1. 參保范圍
本州行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民，包括在校大中專學(xué)生、中小學(xué)學(xué)生、學(xué)齡前兒童和嬰幼兒等，均納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，且不受戶籍限制 。
2. 報(bào)銷(xiāo)依據(jù)目錄
居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄 。只有在這些目錄范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目、藥品及服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，才有可能被醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
3. 費(fèi)用分類及支付規(guī)則
醫(yī)保費(fèi)用分為甲類和乙類。在康復(fù)治療中，例如一些常用且療效確切、價(jià)格相對(duì)較低的康復(fù)項(xiàng)目可能被列為甲類；而部分效果較好但價(jià)格稍高、需個(gè)人先按比例自付一定費(fèi)用的可能列為乙類。以住院治療為例，在州內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲類和乙類費(fèi)用支付規(guī)則不同（見(jiàn)下表）。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 甲類費(fèi)用支付比例 | 乙類費(fèi)用支付規(guī)則 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí) | 300 | 85% | 個(gè)人先行自付 10％后，再按甲類費(fèi)用支付比例支付 |
| 二級(jí) | 500 | 75% | 個(gè)人先行自付 10％后，再按甲類費(fèi)用支付比例支付 |
| 三級(jí) | 1000 | 60% | 個(gè)人先行自付 10％后，再按甲類費(fèi)用支付比例支付 |
二、門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)情況
1. 普通門(mén)診統(tǒng)籌
居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額 350 元，且年度支付限額限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。參保居民在州內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢?50％支付，單日支付限額 50 元 。但通常普通門(mén)診康復(fù)治療項(xiàng)目較少納入報(bào)銷(xiāo)范疇，主要針對(duì)一般性疾病門(mén)診治療。
2. 門(mén)診慢特病
- 認(rèn)定范圍：部分兒童康復(fù)相關(guān)疾病，如腦癱等可能被納入門(mén)診慢特病范疇 。具體認(rèn)定需符合相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的認(rèn)定細(xì)則，一般要提供縣級(jí)及以上醫(yī)院出具的詳細(xì)診斷證明、病歷資料等進(jìn)行申請(qǐng)認(rèn)定。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診慢特病參照住院管理，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例約 70% 。與住院不同的是，門(mén)診慢特病按病種設(shè)年度限額，不同病種限額不同。例如，假設(shè)某兒童腦癱門(mén)診慢特病年度限額為 8000 元，在符合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 70% 后，剩余 30% 由個(gè)人承擔(dān)，當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用達(dá)到 8000 元后，醫(yī)保不再支付該年度內(nèi)該兒童此門(mén)診慢特病相關(guān)費(fèi)用。
三、住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)情況
1. 州內(nèi)就醫(yī)
參保兒童因病在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行康復(fù)治療，需先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000 元），然后對(duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)。如前文所述甲、乙類費(fèi)用不同支付規(guī)則，整體報(bào)銷(xiāo)比例在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá) 85%（針對(duì)甲類費(fèi)用），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75%（針對(duì)甲類費(fèi)用），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%（針對(duì)甲類費(fèi)用） 。例如，某兒童在州內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)，總費(fèi)用 10000 元，其中符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用 8000 元（甲類 6000 元，乙類 2000 元）。乙類費(fèi)用需先自付 10%，即 2000×10% = 200 元，剩余 7800 元（6000 + 1800）進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)計(jì)算，按 75% 報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額為 7800×75% = 5850 元，個(gè)人最終需支付 10000 - 5850 = 4150 元。
2. 異地就醫(yī)
- 臨時(shí)外出就醫(yī)類人員：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別提高到 800 元、1000 元、1500 元。若按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在備案地就醫(yī)，支付比例在州內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低 10 個(gè)百分點(diǎn)；若未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，支付比例在州內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低 20 個(gè)百分點(diǎn) 。
- 異地長(zhǎng)期居住類人員：按規(guī)定辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的，在備案地或回參保地就醫(yī)，醫(yī)保待遇按州內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行；在備案地和參保地以外地區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保待遇按臨時(shí)外出類人員就醫(yī)政策執(zhí)行。若未按規(guī)定辦理異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)，按臨時(shí)外出就醫(yī)類未辦理備案手續(xù)人員享受醫(yī)保待遇 。
四、殘疾兒童康復(fù)額外救助
恩施州出臺(tái)了《恩施州殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法》 。符合條件的殘疾兒童康復(fù)救助有手術(shù)類和康復(fù)訓(xùn)練類。
- 手術(shù)類：由患者到康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，憑診斷證明、出院小結(jié)、自費(fèi)憑證到提出申請(qǐng)的縣市殘聯(lián)報(bào)銷(xiāo) 。
- 康復(fù)訓(xùn)練類：在州外省內(nèi)康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練的，監(jiān)護(hù)人在康復(fù)結(jié)束后憑康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)審批表、康復(fù)協(xié)議、康復(fù)檔案與繳費(fèi)憑證到提出申請(qǐng)的縣市殘聯(lián)報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)貼費(fèi)用直達(dá)監(jiān)護(hù)人賬戶；在州內(nèi)康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練的，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，由康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送殘疾兒童康復(fù)檔案等資料至縣市殘聯(lián)，縣市殘聯(lián)核實(shí)后會(huì)同財(cái)政部門(mén)按程序?qū)⒀a(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)撥付至康復(fù)救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。這在一定程度上對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的費(fèi)用進(jìn)行了補(bǔ)充，減輕家庭負(fù)擔(dān)。
湖北恩施居民醫(yī)保在兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)上，區(qū)分門(mén)診和住院，門(mén)診普通統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額度低且針對(duì)康復(fù)治療有限，門(mén)診慢特病對(duì)部分康復(fù)病種有一定報(bào)銷(xiāo)比例和限額；住院報(bào)銷(xiāo)區(qū)分州內(nèi)和異地，州內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有不同起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，異地就醫(yī)根據(jù)是否備案及居住類型有不同政策 。殘疾兒童康復(fù)還有額外殘聯(lián)救助政策。家長(zhǎng)在兒童康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)提前了解清楚政策，準(zhǔn)備好相關(guān)材料，依規(guī)辦理手續(xù)，以最大程度享受醫(yī)保及救助福利，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
