2025年云南麗江門診特病特藥申請條件
64種門診慢特病病種覆蓋，職工醫(yī)保報銷比例最高達90%
2025年云南麗江門診特病特藥政策迎來重大調整，門診慢特病病種范圍擴大至64種，參保人員最多可申報兩個病種，10種高費用病種職工醫(yī)保報銷比例提高至90%。申請條件、認定流程及待遇標準均有顯著變化，為慢特病患者提供更加全面的醫(yī)療保障。
一、病種范圍與分類
2025年云南省統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策，病種范圍由原來三類56種調整為兩類64種：
| 分類 | 病種數(shù)量 | 說明 |
|---|---|---|
| Ⅰ類 | 63種 | 全省統(tǒng)一納入的病種 |
| Ⅱ類 | 1種 | 麗江市根據(jù)基金承受能力在省級限定選擇納入實施的病種 |
1. 門診特殊病種
2023年8月1日起，麗江市基本醫(yī)療保險門診特殊病病種從19種增加至24種，新增5種門診特殊病病種：
- 克羅恩病
- 肌萎縮側索硬化(漸凍癥)
- 特發(fā)性肺纖維化(IPF)
- 多發(fā)性硬化
- 特發(fā)性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介導壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎】
將2種門診慢性病病種調整為門診特殊病病種：
- 強直性脊柱炎
- 系統(tǒng)性硬化(含系統(tǒng)性硬化病相關間質性肺疾病SSc-ILD)
2. 門診慢性病種
2025年云南省統(tǒng)一執(zhí)行25種門診慢性病病種，具體病種以最新目錄為準。
二、申請條件與認定流程
1. 申請條件
- 參保人員患有門診慢特病，可通過線上、線下方式提交認定資料
- 參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報兩個病種
- 2024年12月前已認定通過三種及以上門診慢特病的參保人員需于2024年12月25日前進行預保留病種確認業(yè)務
2. 認定流程
- 隨時申報、隨時受理，門診慢特病認定在20個工作日內辦結
- 可通過以下方式辦理：
- 撥打屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構電話
- 前往屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口
- 認定醫(yī)院門診慢特病經(jīng)辦窗口
- "云南醫(yī)保"微信小程序線上申請
3. 異地就醫(yī)
- 已申辦門診慢特病的參保人員在省內異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構直接結算
- 已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了10種門診慢特病的參保人員在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)療機構直接結算
三、待遇標準
1. 報銷比例
| 參保類型 | 病種類型 | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 10種高費用病種 | 90% |
| 職工醫(yī)保 | 其他病種 | 85% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 10種高費用病種 | 80% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 其他病種 | 70% |
2. 支付限額
- 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年
- 對患多種門診慢特病的參保人員，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額與定額（500元）之和
3. 待遇享受周期
- 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期
- 參保人員申請門診慢特病經(jīng)確定的醫(yī)療機構認定審批后當月開始享受待遇
- 認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內剩余月份，取整數(shù)確定
四、復審與變更
1. 復審期限
- 病種復審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算，復審期限為長期的除外
- 參保人員應在復審期限截止日前3個月內申請復審
- 未在規(guī)定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續(xù)享受相應待遇
2. 病種變更
- 參保人員因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，需重新進行病種申請認定
- 本年度內已產生費用的門診慢特病病種不予變更
- 本年度內未產生費用的門診慢特病病種可做變更
五、辦理方式
| 辦理方式 | 說明 |
|---|---|
| 電話辦理 | 撥打屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構電話 |
| 窗口辦理 | 前往屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或認定醫(yī)院門診慢特病經(jīng)辦窗口 |
| 線上辦理 | 通過"云南醫(yī)保"微信小程序線上申請 |
2025年云南麗江門診特病特藥政策的調整，進一步擴大了保障范圍，提高了報銷比例，簡化了辦理流程，為慢特病患者提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障。參保人員應及時了解政策變化，根據(jù)自身情況選擇合適的醫(yī)療服務和報銷方式，以確保最大程度的醫(yī)療保障。
