住院報銷比例 50%-95%，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額不超過本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的 6 倍；普通門診報銷比例 50%-70%，無起付線。
廣東云浮康復科疼痛康復職工醫(yī)保報銷金額與就診類型（門診 / 住院）、醫(yī)院等級、是否規(guī)范轉(zhuǎn)診等直接相關(guān)。住院待遇按醫(yī)院級別設(shè)定不同起付線和支付比例，康復期住院實行按床日分值付費；普通門診無起付線，按醫(yī)療機構(gòu)等級確定報銷比例，同時設(shè)有年度支付限額，整體保障覆蓋疼痛康復過程中的主要醫(yī)療費用。
一、 住院康復醫(yī)保報銷政策
1. 起付標準
不同等級及地域的醫(yī)療機構(gòu)起付線存在差異，同一住院周期內(nèi)轉(zhuǎn)診無需重復支付。
| 醫(yī)療機構(gòu)類型 | 起付標準（元） |
|---|---|
| 市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu) | 200 |
| 市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 500 |
| 市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 800 |
| 市外定點醫(yī)療機構(gòu) | 1000 |
2. 支付比例
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在起付線以上、最高限額以下的部分，按就診場景和醫(yī)院等級報銷。
| 就診場景 | 一級醫(yī)療機構(gòu) | 二、三級醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|
| 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) | 95% | 85% |
| 市外規(guī)范轉(zhuǎn)診 / 急診搶救 | 85% | 75% |
| 市外未規(guī)范轉(zhuǎn)診 | 75% | 65% |
3. 特殊政策與限額
康復類病種急性期后轉(zhuǎn)入康復科或下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，視同一次住院，無需重復支付起付線，實行按床日分值付費（DIP）。一個保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額不超過本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的 6 倍，2022 醫(yī)保年度該限額為 521082 元。超過統(tǒng)籌基金限額的費用可納入職工大額醫(yī)療費用補助，5 萬元（含）以內(nèi)賠付 65%-55%，5 萬 - 10 萬元（含）賠付 70%-60%，10 萬元以上賠付 75%-65%，具體比例與是否規(guī)范轉(zhuǎn)診相關(guān)。
二、 門診康復醫(yī)保報銷政策
1. 普通門診待遇
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，參保人需選定 1 家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一年一定，可按規(guī)定辦理變更手續(xù)。
| 參保人員類型 | 一級及以下醫(yī)療機構(gòu) | 二級醫(yī)療機構(gòu) | 三級醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 60% | 55% | 50% |
| 退休人員 | 70% | 65% | 60% |
2. 門診特定病種待遇
若疼痛康復納入 55 種門診特定病種范圍，參保人經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)確診后，可享受門特報銷待遇。二級與三級醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的門特報銷標準，具體按對應(yīng)病種政策執(zhí)行。
3. 年度支付限額
普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的 2%，限額當年有效，不滾存、不累計、不轉(zhuǎn)讓。
三、 報銷關(guān)鍵注意事項
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)要求
必須在定點醫(yī)療機構(gòu)接受康復治療，否則無法享受醫(yī)保報銷。住院期間除精神疾病外，不允許在其他醫(yī)院或本院發(fā)生門診費用，否則影響住院費用報銷。
2. 報銷時限與材料
異地就醫(yī)未即時結(jié)算或市內(nèi)未核實身份的，需由參保人自行墊付費用，應(yīng)在出院后次年 3 月 31 日前，持身份證、社?？ǎㄣy行賬戶）、疾病診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用匯總明細清單等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，逾期不予受理。
3. 異地就醫(yī)備案
跨省異地就醫(yī)需辦理備案登記，廣東省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，已備案的長期異地居住離退休人員、常駐異地工作人員，在居住地住院可享受市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)待遇。
云浮職工醫(yī)保對康復科疼痛康復的報銷覆蓋住院與門診場景，住院待遇側(cè)重按醫(yī)院等級和轉(zhuǎn)診情況分級保障，門診待遇區(qū)分普通門診與門特類型，參保人需關(guān)注定點機構(gòu)選擇、報銷時限及備案要求，合理規(guī)劃康復治療以最大化享受醫(yī)保福利。
