不同醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次報(bào)銷比例有所不同，一檔繳費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為 45%，二檔繳費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為 60% 。
山東煙臺(tái)居民醫(yī)保報(bào)銷心肺康復(fù)費(fèi)用，需先看醫(yī)院等級(jí)，再分繳費(fèi)檔次。在起付標(biāo)準(zhǔn)至年度最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按 90% 比例報(bào)銷；在未實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院住院的按 70% 比例報(bào)銷，二級(jí)醫(yī)院按 58% 比例報(bào)銷，三級(jí)醫(yī)院按 45% 比例報(bào)銷。按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按 90% 比例報(bào)銷，二級(jí)醫(yī)院按 72% 比例報(bào)銷，三級(jí)醫(yī)院按 60% 比例報(bào)銷。
一、居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)情況
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：居民醫(yī)保住院年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院 300 元，二級(jí)醫(yī)院 500 元，三級(jí)醫(yī)院 800 元。第二次住院按 50% 比例執(zhí)行，即一級(jí)醫(yī)院 150 元，二級(jí)醫(yī)院 250 元，三級(jí)醫(yī)院 400 元；第三次及以后住院每次按 100 元執(zhí)行。惡性腫瘤患者，在一個(gè)自然年度內(nèi)多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 報(bào)銷比例詳情
- 一檔繳費(fèi)：在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例為 90%；未實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例 70%。二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 58%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 45%。
- 二檔繳費(fèi)：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 90%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 72%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 60%。
- 舉例說明：假設(shè)某位一檔繳費(fèi)居民在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，住院花費(fèi) 10000 元，先扣除起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，剩余 9500 元可報(bào)銷部分，按照 58% 的比例報(bào)銷，可報(bào)銷金額為 9500×58% = 5510 元，個(gè)人需自付 10000 - 5510 = 4490 元 。若該居民是二檔繳費(fèi)，則可報(bào)銷金額為 9500×72% = 6840 元，個(gè)人自付 10000 - 6840 = 3160 元 。
- 報(bào)銷限額：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民醫(yī)保報(bào)銷存在年度最高支付限額，超出此限額部分，醫(yī)保不再報(bào)銷 。雖然不同級(jí)別醫(yī)院和繳費(fèi)檔次的具體最高支付限額數(shù)據(jù)暫未明確，但它是醫(yī)保報(bào)銷的重要限制條件。
- 特殊情況：各類在校學(xué)生及未成年居民參保享受二檔繳費(fèi)的待遇 。
二、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
- 病種分類：煙臺(tái)市居民門診慢特病病種分為甲類和乙類，共計(jì) 68 種。其中，甲類 16 種、乙類 52 種 。
- 報(bào)銷規(guī)則
- 甲類門診慢特病：除部分病種外，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，一檔繳費(fèi)的參保居民報(bào)銷比例為 40%，且不能超過該門診慢特病病種年度最高支付限額；二檔繳費(fèi)的參保居民報(bào)銷比例為 60%，無病種年度最高支付限額。
- 乙類門診慢特病：乙類門診慢特病門診實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和限額管理。除部分病種外，乙類門診慢特病年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，一檔繳費(fèi)的參保居民報(bào)銷比例為 35%，二檔繳費(fèi)的參保居民報(bào)銷比例為 50%。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過該門診慢特病病種年度最高支付限額。若居民同時(shí)享受甲類和乙類門診慢特病待遇的，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一個(gè)起付線。
- 舉例：若居民患甲類門診慢特病且為一檔繳費(fèi)，一年內(nèi)在門診治療花費(fèi) 5000 元，先扣除起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，剩余 4700 元，按照 40% 報(bào)銷，可報(bào)銷金額為 4700×40% = 1880 元。若為二檔繳費(fèi)，同樣花費(fèi) 5000 元，扣除起付線后，可報(bào)銷金額為 4700×60% = 2820 元 。
- 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保居民因在簽約的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按 50% 比例支付 。
山東煙臺(tái)居民醫(yī)保對(duì)于心肺康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷，在住院方面分醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定報(bào)銷比例，同時(shí)有起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷限額規(guī)定；門診慢特病也根據(jù)病種分類，結(jié)合不同繳費(fèi)檔次制定報(bào)銷規(guī)則。居民在就醫(yī)前應(yīng)了解自身參保檔次、所選醫(yī)院等級(jí)以及具體疾病所屬門診慢特病類別，以便準(zhǔn)確預(yù)估報(bào)銷金額，合理安排康復(fù)治療。
