可以報(bào)銷，需符合醫(yī)保限定支付條件及診療規(guī)范
在江蘇泰州，老年康復(fù)治療項(xiàng)目納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍，但需滿足醫(yī)保目錄、適應(yīng)癥范圍及診療規(guī)范要求。參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，并按規(guī)定辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。
一、政策依據(jù)與適用范圍
醫(yī)保目錄覆蓋
- 泰州市職工醫(yī)保將運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練等44項(xiàng)康復(fù)治療項(xiàng)目納入支付范圍。
- 重癥康復(fù)病組（如腦卒中、脊髓損傷）實(shí)行DRG付費(fèi)，基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定。
限定支付條件
- 適應(yīng)癥限制：僅限腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后功能障礙等明確診斷的疾病。
- 治療頻次：例如運(yùn)動(dòng)療法單次治療不超過30分鐘，年度總次數(shù)限制為20次。
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 支付條件 | 限制說明 |
|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 腦卒中后6個(gè)月內(nèi) | 年度限20次，超次自費(fèi) |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 病程≤3個(gè)月 | 需提供影像學(xué)診斷證明 |
| 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 | MMSE評(píng)分≤24分 | 每周≤5次，總療程≤3個(gè)月 |
二、報(bào)銷流程與材料
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
- 需在靖江市醫(yī)保職工康復(fù)醫(yī)院等二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅提供基礎(chǔ)康復(fù)服務(wù)，部分項(xiàng)目需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院。
結(jié)算材料
- 醫(yī)?？?/strong>、診斷證明、康復(fù)治療計(jì)劃書（含治療項(xiàng)目、頻次及預(yù)期目標(biāo)）。
- 涉及高價(jià)康復(fù)器械（如電動(dòng)起立床）需提前向醫(yī)保局申報(bào)備案。
三、報(bào)銷比例與自費(fèi)部分
門診報(bào)銷
- 退休職工：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院65%。
- 在職職工：各層級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例降低5%-10%。
住院報(bào)銷
- 起付線：三級(jí)醫(yī)院1200元，二級(jí)醫(yī)院800元，年度內(nèi)累計(jì)支付封頂25萬元。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：如康復(fù)評(píng)定、家庭環(huán)境改造指導(dǎo)等未納入目錄項(xiàng)目需全額自付。
四、違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)提示
過度治療監(jiān)測(cè)
- 同時(shí)開具偏癱治療與普通推拿等重復(fù)項(xiàng)目將被認(rèn)定為違規(guī)套保。
- 2025年專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)23%康復(fù)科存在超頻次治療問題。
舉證責(zé)任
患者需保留治療記錄和效果評(píng)估報(bào)告，爭(zhēng)議時(shí)作為醫(yī)保審核依據(jù)。
江蘇泰州職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)的覆蓋體現(xiàn)政策普惠性，但需嚴(yán)格遵循診療規(guī)范。建議參保人員選擇正規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，主動(dòng)核查治療項(xiàng)目是否列入醫(yī)保目錄，避免因違規(guī)操作導(dǎo)致報(bào)銷失敗。對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)需求患者，可考慮補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)以覆蓋自費(fèi)部分。
