可以報(bào)銷，但有次數(shù)和年限限制
上海的職工醫(yī)保參保人員，在符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)科的心肺康復(fù)治療，其費(fèi)用通?？梢约{入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但需注意相關(guān)政策對支付次數(shù)、年限及具體項(xiàng)目的限制。
一、 報(bào)銷政策核心要點(diǎn)
支付年限與次數(shù)限制 上海市對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目設(shè)定了支付上限。通常情況下，一個(gè)疾病過程的康復(fù)治療費(fèi)用支付不超過1年 。在此期間，每日支付的康復(fù)項(xiàng)目次數(shù)（包括合并計(jì)算的項(xiàng)目）不超過2次 。若1年后，患者經(jīng)專業(yè)的康復(fù)綜合評定確認(rèn)功能仍有持續(xù)改善，則可以繼續(xù)獲得醫(yī)保支付 。
報(bào)銷范圍與項(xiàng)目確認(rèn) 并非所有康復(fù)項(xiàng)目都自動納入報(bào)銷。國家層面曾將20種醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保范圍，覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等 。具體到上海的心肺康復(fù)，其包含的特定治療項(xiàng)目（如特定評估、訓(xùn)練等）需屬于上海市醫(yī)保目錄內(nèi)明確列出的可支付康復(fù)項(xiàng)目，方可按規(guī)定報(bào)銷。
- 就診機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診要求 報(bào)銷通常要求在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。有探索性政策提及，若在手術(shù)醫(yī)院本院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)保報(bào)銷可能設(shè)置較高限制條件或不予報(bào)銷；而在緊密型三級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，可能更符合報(bào)銷導(dǎo)向 。具體執(zhí)行需參照上海市最新醫(yī)保規(guī)定。
二、 2025年相關(guān)醫(yī)保待遇動態(tài)
統(tǒng)籌基金支付限額提高 自2025醫(yī)保年度起，上海市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額已從63萬元提高至65萬元 。這為包含康復(fù)治療在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用提供了更高的保障上限。
繳費(fèi)比例與待遇資格 2025年，上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例繼續(xù)執(zhí)行9% 。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，享受待遇有6個(gè)月等待期，連續(xù)繳費(fèi)滿一定期限后方可享受完整待遇 。
對比項(xiàng) | 一般規(guī)定 | 特殊情況/備注 |
|---|---|---|
單次疾病支付年限 | 不超過1年 | 1年后功能持續(xù)改善可續(xù)付 |
每日支付次數(shù)上限 | 不超過2次（項(xiàng)目合并計(jì)算） | 需為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目 |
2025年統(tǒng)籌基金限額 | 65萬元 | 較上年度提高2萬元 |
靈活就業(yè)人員等待期 | 6個(gè)月 | 繳費(fèi)次月可用個(gè)人賬戶 |
潛在報(bào)銷限制場景 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)常規(guī)治療 | 本院康復(fù)或設(shè)限，醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診或更優(yōu) |
上海的職工醫(yī)保為康復(fù)科的心肺康復(fù)治療提供了重要的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，但患者和家屬務(wù)必了解具體的支付限制、項(xiàng)目范圍及就診要求，以確保順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，同時(shí)關(guān)注每年醫(yī)保政策的動態(tài)調(diào)整。
