70%-80%
甘肅張掖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保老年人在定點醫(yī)療機構接受康復科治療時，需先確認病種是否屬于門診慢特病或住院康復范圍，費用經(jīng)醫(yī)保目錄篩選后，扣除起付線（住院）或直接按比例報銷（門診慢特?。?，普通病種報銷70%，高額病種報銷80%，年度限額根據(jù)病種類型從4000元至60000元不等，支持出院即時結算或手工報銷。
一、報銷基礎條件
1. 參保要求
- 繳費標準：2025年個人繳費400元/年，財政補助670元/年，總籌資1070元。
- 繳費時間：集中繳費期為2024年9月10日-12月25日，逾期補繳設90天待遇等待期。
- 特殊人群：特困人員、孤兒全額資助，低保對象個人繳費90-300元，由財政補足差額。
2. 病種與項目范圍
- 門診慢特病：覆蓋64種病種，包括阿爾茨海默癥、腦卒中后遺癥、骨折術后康復等，需通過病種認定。
- 住院康復：僅限器質(zhì)性疾?。ㄈ缂顾钃p傷、關節(jié)置換術后），非疾病類康復（如保健按摩）不予報銷。
- 醫(yī)保目錄：2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等7項康復項目，關節(jié)松動術、紅外線療法等5類項目被移出。
二、報銷標準與比例
1. 門診慢特病報銷
| 類別 | 報銷比例 | 年度限額 | 起付線 | 乙類項目自付 |
|---|---|---|---|---|
| 普通病種 | 70% | 4000-8000元（如慢阻肺4000元） | 無 | 20% |
| 高額病種（10種） | 80% | 60000元（如腹膜透析） | 無 | 20% |
2. 住院康復報銷
| 醫(yī)院等級 | 起付線 | 報銷比例 | 床位費上限 | 異地就醫(yī)（備案后） |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 150元 | 85% | 130元/天 | 按參保地標準報銷 |
| 二級醫(yī)院 | 500元 | 80% | 130元/天 | 按參保地標準報銷 |
| 三級醫(yī)院 | 800元 | 75% | 130元/天 | 按參保地標準報銷 |
三、報銷流程
1. 門診慢特病申請
- 材料：身份證、社?？ā⒍壖耙陨厢t(yī)院住院病歷、《康復項目必要性說明》。
- 渠道：線上通過“甘肅省醫(yī)療保障局”小程序提交，或線下到社區(qū)衛(wèi)生服務中心申報，20個工作日內(nèi)辦結。
2. 住院結算
- 定點就醫(yī)：選擇醫(yī)保定點醫(yī)院，持醫(yī)保電子憑證直接結算，系統(tǒng)自動扣除起付線并按比例報銷。
- 手工報銷：異地急診需在3個月內(nèi)提交發(fā)票、費用清單、出院小結至張掖市醫(yī)保局（地址：甘州區(qū)丹霞東路17號，電話：0936-8866819）。
3. 療效要求
評估報告：每14天需提交《康復效果評估》，腦卒中患者Fugl-Meyer評分提升≥15%，骨科康復關節(jié)活動度需恢復至健側(cè)80%以上，未達標可能扣減30%費用。
四、注意事項
1. 待遇有效期
門診慢特病待遇按自然年度計算，限額不結轉(zhuǎn)；住院康復單次治療周期一般不超過90天，需續(xù)治需重新評估。
2. 異地就醫(yī)
跨省康復需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，未備案報銷比例降低10%-30%。
3. 違規(guī)處理
超目錄項目、過度治療（如單日康復項目＞6個）費用需自費，偽造病歷將面臨5年內(nèi)醫(yī)保拒付。
老年人康復醫(yī)保報銷需以病種認定和定點就醫(yī)為前提，通過門診慢特病或住院渠道享受70%-80%報銷，建議治療前確認項目是否在目錄內(nèi)，并留存評估報告等憑證，確保合規(guī)結算。如有疑問可撥打醫(yī)保局電話或通過官方小程序查詢最新政策。
