江蘇無錫居民醫(yī)保中，骨科康復(fù)報銷比例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為 50%，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的為 40%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的為 20%，且年累計普通門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用在 1000 元以內(nèi)按上述比例報銷，超過部分基金不再支付 。住院報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級及是否轉(zhuǎn)診有所不同，具體可見后文闡述。
江蘇無錫居民醫(yī)保在骨科康復(fù)報銷方面，門診和住院情況各有不同規(guī)定。
一、門診報銷情況
1. 普通門診
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常繳費、不在待遇等待期內(nèi)的人員，在進行骨科康復(fù)等普通門（急）診治療時，若符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用年累計在 1000 元以內(nèi)：
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)：醫(yī)?；鹬Ц?50%。比如在社區(qū)醫(yī)院進行骨折后的康復(fù)理療，若費用為 800 元，醫(yī)?？蓤箐N 800×50% = 400 元。
- 市內(nèi)、外醫(yī)院就醫(yī)：辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц?40% ；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)?；鹬Ц?20%。例如，在三級醫(yī)院進行康復(fù)治療，若費用為 600 元，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，醫(yī)保報銷 600×40% = 240 元；若未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)保報銷 600×20% = 120 元。超過 1000 元部分，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/li>
2. 門診慢性?。ㄒ怨强葡嚓P(guān)常見慢性病為例，如部分因骨科疾病導(dǎo)致的慢性疼痛等納入慢性病管理情況）
若因骨科疾病符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)并完成登記：在普通門診待遇用完后，對相關(guān)合規(guī)藥品費用，不設(shè)起付線。參保人員在約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，基金支付比例為 60% ；經(jīng)約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院的，基金支付比例為 50%。年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~根據(jù)具體規(guī)定執(zhí)行（例如高血壓或糖尿病基金最高支付 800 元，含普通門診報銷部分；同時患有高血壓和糖尿病基金最高支付 1000 元，含普通門診報銷部分，假設(shè)骨科慢性病參照此標(biāo)準(zhǔn)或有對應(yīng)限額標(biāo)準(zhǔn)）。
3. 門診特殊?。ㄉ贁?shù)骨科相關(guān)嚴(yán)重疾病可能涉及，如嚴(yán)重脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后康復(fù)等被納入情況）
- 病種范圍：若部分骨科康復(fù)情況被納入居民醫(yī)保門診特殊病種（如因嚴(yán)重骨科疾病術(shù)后康復(fù)符合特定條件被認定等） 。
- 報銷比例：對納入門特保障范圍的醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，合規(guī)醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤瓷鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院基金支付比例（例如 90%，個人負擔(dān) 10%）。若未經(jīng)首診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人先行自付 20% 后再按規(guī)定的比例報銷 。門特和住院共用居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費用支付限額 。
二、住院報銷情況
參保人員住院進行骨科康復(fù)，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，支付比例如下表：
| 就診機構(gòu)類型 | 是否經(jīng)過轉(zhuǎn)診 | 報銷比例 | 限額 |
|---|---|---|---|
| 社區(qū) | 是 | 90% | 20 萬元（連續(xù)繳費滿 5 年為 25 萬） |
| 社區(qū) | 否 | 45% | / |
| 一二級 | 是 | 75% | / |
| 一二級 | 否 | 37.5% | / |
| 三級 | 是 | 65% | / |
| 三級 | 否 | 32.5% | / |
例如，一位居民在三級醫(yī)院住院進行骨折術(shù)后康復(fù)，若住院費用為 2 萬元，經(jīng)過轉(zhuǎn)診，其報銷金額計算為：首先要扣除起付標(biāo)準(zhǔn)（假設(shè)為 1000 元），那么報銷基數(shù)為 20000 - 1000 = 19000 元，報銷金額為 19000×65% = 12350 元。若未經(jīng)過轉(zhuǎn)診，報銷金額為 19000×32.5% = 6175 元。市內(nèi)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，由個人先行自付 20% 后再按規(guī)定的比例報銷。
需注意醫(yī)保報銷需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，像一些特殊的康復(fù)器材、進口藥物等可能不在報銷范圍內(nèi)。不同地區(qū)（如江陰、宜興等地）可能在具體政策上與無錫市區(qū)存在一定差異，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局?？傮w而言，江蘇無錫居民醫(yī)保在骨科康復(fù)報銷上，門診區(qū)分社區(qū)與非社區(qū)、轉(zhuǎn)診與否，住院區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)等級及轉(zhuǎn)診情況，設(shè)置了不同的報銷比例，旨在合理分配醫(yī)療資源，為居民提供一定的醫(yī)療保障 。
