住院報(bào)銷比例81%-93%，門診慢特病70%-85%
山東淄博職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需根據(jù)就醫(yī)類型（住院或門診慢特?。⑨t(yī)院級(jí)別及參保人身份（在職或退休）確定比例，同時(shí)受起付線和年度最高支付限額限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在扣除自費(fèi)項(xiàng)目后，按規(guī)定比例報(bào)銷，其中住院報(bào)銷比例為81%-93%，門診慢特病報(bào)銷比例為70%-85%。
一、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與報(bào)銷比例
住院費(fèi)用需先達(dá)到對(duì)應(yīng)醫(yī)院級(jí)別的起付線，超過部分按比例報(bào)銷，具體如下：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（首次住院） | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 第二次住院起付線 | 第三次及以上住院 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 89% | 93% | 150元 | 取消起付線 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 85% | 91% | 250元 | 取消起付線 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 700元 | 81% | 89% | 350元 | 取消起付線 |
2. 轉(zhuǎn)診報(bào)銷規(guī)則
- 二級(jí)及以下醫(yī)院轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。
- 三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至二級(jí)/一級(jí)醫(yī)院：分別提高2個(gè)百分點(diǎn)、5個(gè)百分點(diǎn)。
3. 最高支付限額
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（含住院及門診慢特?。?strong>16萬元，超出部分可由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按90%報(bào)銷，年度最高補(bǔ)助40萬元。
二、門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
若心肺康復(fù)屬于門診慢特病范疇（需提前認(rèn)定），報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1. 起付線與報(bào)銷比例
- 起付線：年度1000元（嚴(yán)重精神障礙等特殊病種取消起付線）。
- 報(bào)銷比例：
- 在職職工：70%
- 退休職工：80%
- 若合并惡性腫瘤等重癥，報(bào)銷比例為在職75%、退休85%。
2. 支付限額
與住院費(fèi)用共享基本醫(yī)保16萬元年度限額，超限額部分納入大額醫(yī)療補(bǔ)助。
三、其他報(bào)銷規(guī)則
1. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 異地長(zhǎng)期居住：備案后按淄博本地比例報(bào)銷。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)：個(gè)人先自負(fù)10%，剩余部分按本地比例報(bào)銷。
2. 費(fèi)用范圍
僅報(bào)銷醫(yī)保三目錄內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，包括藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，自費(fèi)項(xiàng)目需個(gè)人承擔(dān)。
心肺康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需結(jié)合具體就醫(yī)場(chǎng)景，建議就診前確認(rèn)醫(yī)院級(jí)別、慢特病認(rèn)定狀態(tài)及醫(yī)保目錄范圍，以最大化報(bào)銷權(quán)益。參保人可通過淄博醫(yī)保官方渠道查詢實(shí)時(shí)政策，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確。
