2025年四川自貢特殊病種費用結(jié)算將實行按病種付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式，個人自付比例控制在10%-30%之間，醫(yī)?；鹬Ц侗壤_到70%-90%。
2025年四川自貢特殊病種費用結(jié)算方式將采用多元化的支付體系，結(jié)合按病種付費、按床日付費和按人頭付費等多種模式，建立更加科學(xué)合理的醫(yī)療保障機制，有效減輕患者經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。
（一）特殊病種范圍與分類
慢性病類特殊病種 自貢市將高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等納入慢性病類特殊病種管理。這類疾病具有病程長、治療周期久、費用高等特點，結(jié)算方式主要采用按人頭付費與按病種付費相結(jié)合的方式?；颊咝柙诙c醫(yī)療機構(gòu)進行長期治療，醫(yī)保基金將根據(jù)病種類型和治療階段設(shè)定不同的支付標準。
重大疾病類特殊病種 包括器官移植術(shù)后抗排異治療、重型再生障礙性貧血、血友病等重大疾病。這類疾病治療費用極高，結(jié)算方式以按病種付費為主，輔以按項目付費。醫(yī)?；饘⒃O(shè)定最高支付限額，超出部分由大病保險或醫(yī)療救助補充，個人自付比例相對較低。
精神疾病類特殊病種 精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病將采用按床日付費為主的結(jié)算方式。根據(jù)住院天數(shù)和治療強度確定支付標準，同時結(jié)合按人頭付費進行門診隨訪管理。這類疾病的結(jié)算更注重長期康復(fù)和社區(qū)管理，醫(yī)保支付將覆蓋藥物治療和心理治療等多方面內(nèi)容。
（二）費用結(jié)算具體方式
按病種付費機制 自貢市將根據(jù)國家醫(yī)保目錄和本地實際情況，制定特殊病種付費標準表，明確各病種的支付標準、支付范圍和支付比例。
病種類型支付標準(元)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div>個人自付比例年度支付限額(萬元)惡性腫瘤
8000-15000
85%-90%
10%-15%
15
器官移植術(shù)后
20000-30000
80%-85%
15%-20%
30
慢性腎功能衰竭
10000-20000
80%-85%
15%-20%
20
血友病
15000-25000
85%-90%
10%-15%
25
精神分裂癥
5000-10000
80%-85%
15%-20%
10
按病種付費將覆蓋診斷、治療、藥品、檢查等全過程費用，醫(yī)療機構(gòu)不得向患者額外收取目錄內(nèi)費用，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
按床日付費實施辦法 針對精神疾病、康復(fù)治療等需要長期住院的特殊病種，自貢市將實施按床日付費結(jié)算方式。根據(jù)不同病種、不同治療階段設(shè)定差異化日付費標準，同時考慮醫(yī)療機構(gòu)等級和地區(qū)差異進行調(diào)整。
病種類型醫(yī)療機構(gòu)等級日付費標準(元)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div>個人自付比例精神疾病急性期
三級醫(yī)院
400-600
85%-90%
10%-15%
精神疾病穩(wěn)定期
三級醫(yī)院
300-400
80%-85%
15%-20%
精神疾病急性期
二級醫(yī)院
300-500
85%-90%
10%-15%
精神疾病穩(wěn)定期
二級醫(yī)院
200-300
80%-85%
15%-20%
康復(fù)治療
三級醫(yī)院
500-700
80%-85%
15%-20%
康復(fù)治療
二級醫(yī)院
400-600
80%-85%
15%-20%
按床日付費將根據(jù)患者病情變化和治療需求動態(tài)調(diào)整支付標準，確保醫(yī)療資源合理利用，同時保障患者獲得持續(xù)有效的治療。
混合支付模式創(chuàng)新 自貢市將探索按病種付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付模式，針對復(fù)雜特殊病種實行"基礎(chǔ)費用+按項目付費"的結(jié)算方式。例如，對于惡性腫瘤患者，基礎(chǔ)治療費用采用按病種付費，而特殊藥品和新技術(shù)應(yīng)用則采用按項目付費，既保證基本醫(yī)療需求，又鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。
支付模式適用病種基礎(chǔ)支付方式補充支付方式醫(yī)保基金支付比例個人自付比例混合支付1
惡性腫瘤
按病種付費(基礎(chǔ)治療)
按項目付費(特殊藥品)
80%-90%
10%-20%
混合支付2
器官移植術(shù)后
按病種付費(基礎(chǔ)治療)
按床日付費(術(shù)后康復(fù))
80%-85%
15%-20%
混合支付3
慢性腎功能衰竭
按人頭付費(長期管理)
按項目付費(透析治療)
80%-85%
15%-20%
混合支付4
精神疾病
按床日付費(住院期)
按人頭付費(社區(qū)管理)
80%-85%
15%-20%
混合支付模式將根據(jù)患者病情變化和治療階段動態(tài)調(diào)整支付方式，實現(xiàn)醫(yī)療資源的精準配置和醫(yī)保基金的高效使用。
（三）結(jié)算流程與管理機制
定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算流程 特殊病種患者需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)療機構(gòu)將按照規(guī)定的結(jié)算方式進行費用結(jié)算?；颊咧恍柚Ц秱€人自付部分，其余費用由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)需建立特殊病種管理檔案，記錄患者診療過程和費用明細，確保結(jié)算數(shù)據(jù)真實準確。
結(jié)算環(huán)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)患者需提供材料醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)結(jié)算周期就診登記
核實患者身份和特殊病種資格
醫(yī)保卡、特殊病種證明
審核患者資格信息
實時
費用發(fā)生
按規(guī)定提供診療服務(wù)
配合治療，提供必要信息
監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
治療周期內(nèi)
費用結(jié)算
計算個人自付和醫(yī)保支付金額
支付個人自付部分
審核費用合理性
治療結(jié)束后
資金撥付
提交結(jié)算申請和相關(guān)材料
無需參與
撥付醫(yī)保基金支付部分
月度結(jié)算
定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴格執(zhí)行特殊病種診療規(guī)范和費用結(jié)算標準，不得超標準收費或分解收費，確保患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?
異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定 對于異地就醫(yī)的特殊病種患者，自貢市將實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算。患者需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，可直接刷卡結(jié)算，個人只需支付自付部分。醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與自貢市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
就醫(yī)類型備案要求結(jié)算方式個人自付比例醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/div>省內(nèi)異地就醫(yī)
線上或線下備案
直接結(jié)算
15%-25%
75%-85%
跨省異地就醫(yī)
提前5個工作日備案
直接結(jié)算
20%-30%
70%-80%
急診異地就醫(yī)
就醫(yī)后10個工作日內(nèi)補備案
先墊付后報銷
20%-30%
70%-80%
未備案異地就醫(yī)
無需備案
先墊付后報銷
30%-40%
60%-70%
異地就醫(yī)結(jié)算將有效解決特殊病種患者跨區(qū)域就醫(yī)難題，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)保服務(wù)便捷性。
監(jiān)督管理與質(zhì)量控制 自貢市將建立特殊病種費用結(jié)算監(jiān)督管理機制，包括智能審核系統(tǒng)、飛行檢查和社會監(jiān)督等多種方式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期對醫(yī)療機構(gòu)的特殊病種診療行為和費用結(jié)算情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將嚴肅處理，確保醫(yī)?；鸢踩行褂?。
監(jiān)督方式監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督頻率處理措施責(zé)任主體智能審核系統(tǒng)
費用合理性、診療規(guī)范性
實時
拒付違規(guī)費用、預(yù)警提示
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
飛行檢查
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用真實性
季度
警告、罰款、暫停定點資格
醫(yī)保行政部門
社會監(jiān)督
服務(wù)態(tài)度、收費透明度
持續(xù)
投訴處理、滿意度評價
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
績效評價
治療效果、費用控制
年度
調(diào)整支付標準、獎懲措施
醫(yī)保行政部門
監(jiān)督管理將貫穿特殊病種診療全過程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用合理性，維護患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?。
2025年四川自貢特殊病種費用結(jié)算方式將通過多元化支付體系、科學(xué)合理的結(jié)算標準和嚴格的監(jiān)督管理機制，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)?；鸶咝褂?，切實減輕特殊病種患者經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療保障水平，促進全民健康事業(yè)發(fā)展。
