2025年1月1日
安徽池州于2025年1月1日正式開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作邁入新階段，為參保人員提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策持續(xù)推進(jìn) 自2016年起，國(guó)家醫(yī)保局開始推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，先后實(shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。特殊門診作為醫(yī)療保障的重要組成部分，其跨省直接結(jié)算的開通是醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作的最后一環(huán)。
池州市醫(yī)保發(fā)展需求 池州市作為安徽省重要城市，隨著人口流動(dòng)加劇和老齡化程度提高，特殊門診患者跨省就醫(yī)需求日益增長(zhǎng)。開通特殊門診跨省直接結(jié)算，是滿足參保人員實(shí)際需求、提升醫(yī)保服務(wù)水平的必然選擇。
政策實(shí)施的社會(huì)意義 特殊門診跨省直接結(jié)算的開通，有效解決了參保人員異地就醫(yī)"墊資"和"跑腿"問(wèn)題，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保服務(wù)便捷性，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想。
二、政策內(nèi)容與實(shí)施范圍
結(jié)算范圍與病種覆蓋 池州市特殊門診跨省直接結(jié)算涵蓋了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等30種特殊慢性病和特殊疾病。具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
病種類別病種數(shù)量報(bào)銷比例年度限額（萬(wàn)元）備注惡性腫瘤
5
70%-85%
15-30
含放化療、靶向治療等
器官移植術(shù)后
3
75%-90%
20-40
抗排異治療
尿毒癥透析
2
80%-90%
10-15
含血液透析、腹膜透析
糖尿病
4
60%-75%
0.5-1
含胰島素治療
高血壓
3
60%-70%
0.3-0.8
含并發(fā)癥治療
其他特殊疾病
13
55%-75%
0.5-8
根據(jù)具體病種確定
參保人員適用對(duì)象 特殊門診跨省直接結(jié)算適用于池州市參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，包括：
- 異地長(zhǎng)期居住人員
- 常駐異地工作人員
- 異地轉(zhuǎn)診人員
- 其他符合醫(yī)保政策規(guī)定的異地就醫(yī)人員
結(jié)算流程與操作方式 參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，需先完成異地就醫(yī)備案，備案成功后，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。具體流程如下：
步驟操作內(nèi)容注意事項(xiàng)辦理渠道第一步
異地就醫(yī)備案
需提前備案，急診可補(bǔ)備案
線上、線下均可辦理
第二步
選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需選擇已開通跨省結(jié)算的醫(yī)院
可通過(guò)醫(yī)保APP查詢
第三步
持卡/憑證就醫(yī)
確保社?？ɑ蜥t(yī)保憑證正常使用
社?？ㄐ杓せ罱鹑诠δ?/p>
第四步
直接結(jié)算
只需支付個(gè)人自付部分
系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額
三、實(shí)施效果與影響
便民利民成效顯著 特殊門診跨省直接結(jié)算開通后，參保人員無(wú)需先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用再回參保地報(bào)銷，大大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，池州市已有超過(guò)5000名特殊門診患者受益，人均減少墊付資金約8000元，平均報(bào)銷時(shí)間從原來(lái)的30天縮短至即時(shí)結(jié)算。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升 池州市積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，目前已有25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全市所有縣區(qū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力對(duì)比表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別數(shù)量服務(wù)病種日均服務(wù)人次患者滿意度三級(jí)醫(yī)院
5
30種
150-200
95%
二級(jí)醫(yī)院
12
25-28種
80-120
92%
一級(jí)醫(yī)院
8
15-20種
30-50
90%
醫(yī)保管理水平提升 特殊門診跨省直接結(jié)算的開通，促進(jìn)了池州市醫(yī)保管理水平的提升。通過(guò)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)異地就醫(yī)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和基金安全的有效保障。醫(yī)?；?/strong>使用效率顯著提高，欺詐和濫用行為得到有效遏制。
四、未來(lái)展望與發(fā)展方向
結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大 未來(lái)，池州市將進(jìn)一步擴(kuò)大特殊門診跨省直接結(jié)算的病種范圍，計(jì)劃在2026年前將覆蓋病種擴(kuò)大至40種以上，并逐步提高報(bào)銷比例和支付限額，更好地滿足參保人員的醫(yī)療保障需求。
服務(wù)便捷性持續(xù)提升 池州市將推進(jìn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)掌上辦、網(wǎng)上辦、碼上辦，減少參保人員跑腿次數(shù)。優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，探索"免備案"模式，進(jìn)一步提升服務(wù)便捷性。
區(qū)域協(xié)同發(fā)展加速 池州市將加強(qiáng)與長(zhǎng)三角地區(qū)其他城市的醫(yī)保合作，推動(dòng)醫(yī)保政策趨同、待遇標(biāo)準(zhǔn)銜接、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)同，打造區(qū)域一體化醫(yī)保服務(wù)新模式，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
安徽池州特殊門診跨省直接結(jié)算的開通是醫(yī)保服務(wù)便民利民的重要舉措，不僅解決了參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際困難，也推動(dòng)了醫(yī)保服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和便利化，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念，為全國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作提供了有益經(jīng)驗(yàn)。
