70%
自2025年起，山西太原的居民醫(yī)保參保人員在享受門診慢特病待遇時(shí)，將執(zhí)行全省統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋46個(gè)病種，不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由基金支付70%，乙類項(xiàng)目需按住院政策先行自付 。新準(zhǔn)入患者，包括重新認(rèn)定、省內(nèi)互認(rèn)及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移者，均適用此標(biāo)準(zhǔn) 。
一、核心待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與起付線 山西太原居民醫(yī)保的門診慢特病待遇，核心是統(tǒng)一的報(bào)銷比例和取消起付標(biāo)準(zhǔn)。符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金支付70% 。明確不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，減輕了患者的初期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。乙類藥品或項(xiàng)目，需按照住院政策的規(guī)定，先行自付一定比例后，剩余部分再納入70%的報(bào)銷范圍 。
對(duì)比項(xiàng)
2025年山西太原門診慢特病居民醫(yī)保待遇
備注
報(bào)銷比例
70%
指符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用
起付標(biāo)準(zhǔn)
無
不設(shè)起付線
乙類項(xiàng)目處理
按住院政策先行自付
自付后再按70%報(bào)銷
適用范圍
46個(gè)病種
新準(zhǔn)入患者均按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
適用人群與病種范圍 此統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)適用于所有符合條件的山西太原居民醫(yī)保門診慢特病患者。特別指出，自新待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后新準(zhǔn)入的患者，包括需要重新進(jìn)行資格認(rèn)定的患者、通過省內(nèi)互認(rèn)機(jī)制獲得資格的患者，以及從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的患者，都將統(tǒng)一按照此標(biāo)準(zhǔn)享受待遇 。目前政策覆蓋的病種數(shù)量為46個(gè) 。
與大病保險(xiǎn)的銜接 對(duì)于門診慢特病患者，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)過居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，如果個(gè)人合規(guī)自付部分累計(jì)超過5萬元，還可以啟動(dòng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷，對(duì)超出部分按50%的比例給予支付 。大病保險(xiǎn)設(shè)有年度最高支付限額，為40萬元 。這為高額醫(yī)療費(fèi)用患者提供了進(jìn)一步的保障。
山西太原的居民醫(yī)保門診慢特病政策在2025年實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，通過明確70%的報(bào)銷比例、取消起付線以及與大病保險(xiǎn)的有效銜接，旨在為患有慢性病和特殊疾病的參保居民提供更穩(wěn)定、可預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用保障，切實(shí)減輕其長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
