在職職工85%-90%、退休人員90%-95%（具體以醫(yī)療機構(gòu)等級及費用分段為準(zhǔn)）
江蘇鹽城職工醫(yī)保對康復(fù)科疼痛康復(fù)治療的報銷比例根據(jù)治療場景（門診或住院）及醫(yī)療機構(gòu)等級差異化設(shè)定，覆蓋范圍包括符合醫(yī)保目錄的診療項目、藥品及醫(yī)用材料。
一、門診場景報銷政策
普通門診
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工年度累計700元，退休人員300元。
- 報銷比例：
- 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)：85%（在職）、90%（退休）；
- 二級醫(yī)療機構(gòu)：80%（在職）、85%（退休）；
- 三級醫(yī)療機構(gòu)：75%（在職）、80%（退休）。
- 年度限額：在職職工6000元，退休人員8000元。
門診特殊病種（門特）
- 覆蓋病種：包括慢性疼痛綜合征、腰椎間盤突出癥等需長期康復(fù)治療的疾病。
- 報銷規(guī)則：免起付線，直接按住院比例報銷（見下表），年度限額與住院合并計算。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 90% | 95% |
| 二級 | 85% | 90% |
| 三級 | 80% | 85% |
二、住院場景報銷政策
- 起付標(biāo)準(zhǔn)
三級醫(yī)院：700元；二級醫(yī)院：500元；一級及以下：300元。
- 分段報銷比例
- 費用≤5萬元：一級醫(yī)院90%、二級85%、三級80%；
- 5萬-20萬元：統(tǒng)一提高至90%（在職）、95%（退休）；
- ＞20萬元部分：按大病保險80%-90%分段報銷。
三、其他核心規(guī)則
- 目錄限制：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項目（如理療、針灸）及藥品，目錄外費用自付。
- 異地就醫(yī)：備案后報銷比例下降5%-10%，未備案下降15%-20%。
- 大病補充：年度自付超1.4萬元部分，按60%-80%分段二次報銷。
江蘇鹽城職工醫(yī)保通過差異化比例設(shè)計，重點向基層醫(yī)療機構(gòu)和退休群體傾斜，鼓勵合理分級診療。實際報銷需結(jié)合具體治療方案、目錄合規(guī)性及醫(yī)療機構(gòu)等級綜合計算，建議通過醫(yī)保部門官方渠道或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口確認(rèn)個性化案例。
