可覆蓋基礎(chǔ)康復(fù)項(xiàng)目，自付比例約10%-30%
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，山西省朔州市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)科老年康復(fù)治療時，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍涵蓋物理治療、康復(fù)評估、中醫(yī)康復(fù)等基礎(chǔ)項(xiàng)目，但高端輔助器具或非臨床必需的增值服務(wù)需自費(fèi)。
一、政策依據(jù)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與封頂線
參保人員在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為85%-90%，年度封頂線為12萬元。門診特殊病種康復(fù)治療支付比例為70%，年度限額5000元。目錄限制與自付范圍
僅限《山西省基本醫(yī)療保險康復(fù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)項(xiàng)目可報(bào)銷，如運(yùn)動療法、電刺激治療等。自付部分包含醫(yī)保目錄內(nèi)乙類項(xiàng)目10%-20%費(fèi)用及目錄外項(xiàng)目全額費(fèi)用。申請流程與資質(zhì)要求
需持二級以上醫(yī)院診斷證明及康復(fù)評估報(bào)告，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保登記。治療方案需符合《山西省老年康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)》，且單次治療費(fèi)用不得超過醫(yī)保指導(dǎo)價。
二、覆蓋項(xiàng)目與費(fèi)用對比
| 項(xiàng)目類別 | 可報(bào)銷項(xiàng)目示例 | 自付比例 | 醫(yī)保指導(dǎo)價（元/次） |
|---|---|---|---|
| 物理治療類 | 中頻電療、關(guān)節(jié)松動術(shù) | 10% | 80-150 |
| 康復(fù)評估類 | 運(yùn)動功能評定、日常生活能力評定 | 15% | 50-100 |
| 中醫(yī)康復(fù)類 | 針灸、推拿 | 20% | 60-120 |
| 輔助器具類 | 輪椅、助行器 | 30% | 按器具價格分級計(jì)算 |
| 實(shí)驗(yàn)室檢測類 | 血常規(guī)、肌電圖 | 5% | 按省級統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) |
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
跨區(qū)域就醫(yī)備案
異地安置人員需提前辦理備案手續(xù)，未備案者報(bào)銷比例下降20%。轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)市級醫(yī)保部門審批，未經(jīng)審批的自付比例提高至50%。待遇終止情形
若康復(fù)治療連續(xù)3個月未達(dá)功能改善標(biāo)準(zhǔn)，或超出臨床路徑規(guī)定療程，醫(yī)保基金將停止支付。參保人欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個月，暫停享受康復(fù)報(bào)銷待遇。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需按日上傳費(fèi)用明細(xì)，超量開具康復(fù)項(xiàng)目或診斷與治療不符的費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)將自動拒付。參保人需留存治療記錄備查。
該政策通過分級支付機(jī)制平衡醫(yī)療需求與基金安全，建議治療前向機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確認(rèn)具體項(xiàng)目的報(bào)銷細(xì)則。朔州市醫(yī)保局定期公示定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單及違規(guī)處理情況，參保人可通過12393熱線查詢最新政策調(diào)整。
