住院報銷比例：一級醫(yī)院90%-97%，二級醫(yī)院87%-95%，三級醫(yī)院85%-92%；門診慢特病報銷70%
河南焦作職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療時，需先確認(rèn)就診機(jī)構(gòu)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療項目需符合《河南省康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄》（2025年9月1日起執(zhí)行）。住院治療需自付醫(yī)院等級對應(yīng)的起付線（三級醫(yī)院650元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院無），超過部分按比例報銷；門診慢特病患者需先辦理備案，治療費(fèi)用不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)按70%報銷。人工智能輔助康復(fù)等新增項目納入報銷范圍，按“半小時”計價并設(shè)每日費(fèi)用封頂線。
一、報銷基礎(chǔ)條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 必須在焦作市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報銷。
- 優(yōu)先選擇三級醫(yī)院康復(fù)科或二級以上?？漆t(yī)院，確保神經(jīng)康復(fù)項目納入醫(yī)保目錄。
項目與病種范圍
- 納入報銷項目：認(rèn)知功能檢查、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、人工智能輔助康復(fù)訓(xùn)練等17項全國統(tǒng)一康復(fù)項目。
- 限定病種：腦卒中后遺癥、顱腦損傷恢復(fù)期、脊髓損傷等器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需提供《康復(fù)項目必要性說明》及階段性療效評估報告（間隔≥14天）。
材料準(zhǔn)備
- 住院需攜帶社保卡/醫(yī)保電子憑證、身份證；門診慢特病需額外提供《門診慢特病認(rèn)定表》。
- 治療期間需留存蓋章費(fèi)用清單、每日治療記錄及三次以上《康復(fù)效果評估報告》。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
住院報銷
醫(yī)院等級 起付線 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 年度最高支付限額 三級醫(yī)院 650元 85%-92% 90%-95% 10-60萬元 二級醫(yī)院 300元 87%-95% 92%-97% 10-60萬元 一級醫(yī)院 無 90%-97% 93%-98% 10-60萬元 門診慢特病報銷
- 起付線：無。
- 報銷比例：70%，年度限額8000元（與其他門診慢特病共享）。
- 支付范圍：僅限神經(jīng)康復(fù)必需項目，如吞咽功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等，單次治療時長≥45分鐘方可核銷。
特殊項目計價規(guī)則
- 康復(fù)訓(xùn)練項目：按“半小時”計價，每增加10分鐘加收相應(yīng)費(fèi)用，每日費(fèi)用不超過封頂線（三級醫(yī)院約300元/天）。
- 智能康復(fù)項目：外骨骼機(jī)器人、經(jīng)顱磁刺激等項目報銷比例比傳統(tǒng)療法高10%-15%，僅限三級醫(yī)院開展。
三、報銷流程
住院即時結(jié)算
入院時刷社?？?/strong>登記，出院時持出院小結(jié)、費(fèi)用清單在醫(yī)保窗口辦理結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除起付線及自付部分，直接支付報銷金額。
門診慢特病報銷
首次治療前需到參保地醫(yī)保局辦理神經(jīng)康復(fù)慢特病備案，備案后在定點(diǎn)醫(yī)院門診直接刷卡結(jié)算，無需事后報銷。
異地就醫(yī)報銷
- 跨省治療需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報銷比例降低10%-20%。
- 異地急診搶救可在3個月內(nèi)攜帶急診證明、發(fā)票等材料到焦作市醫(yī)保局申請手工報銷。
四、注意事項
避免自費(fèi)風(fēng)險
- 治療前要求醫(yī)院出具《康復(fù)項目醫(yī)保目錄對照表》，確認(rèn)項目編碼及計價單位，避免低頻電刺激等已取消項目。
- 床位費(fèi)報銷上限為130元/天，超標(biāo)準(zhǔn)部分需自費(fèi)。
療效掛鉤要求
腦卒中患者治療后Fugl-Meyer評分需提升≥15%，否則可能被認(rèn)定為“無效治療”，醫(yī)?；饘⒉糠挚蹨p費(fèi)用。
政策動態(tài)查詢
通過焦作市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0391-12393）查詢最新康復(fù)項目目錄及報銷比例，2025年新增項目需確認(rèn)醫(yī)院是否具備開展資質(zhì)。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)三級醫(yī)院康復(fù)科，治療前與醫(yī)生充分溝通醫(yī)保報銷范圍，按要求留存評估報告及費(fèi)用憑證，確保合規(guī)享受神經(jīng)康復(fù)職工醫(yī)保待遇。就醫(yī)時主動出示社?？?/strong>并實(shí)時結(jié)算，減少事后手工報銷流程，最大限度降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
