能報(bào)銷
黑龍江綏化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員接受心肺康復(fù)治療時(shí)，符合條件的費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，且治療需符合康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙臨床指征，具體報(bào)銷比例、支付方式及流程按當(dāng)?shù)刈钚抡邎?zhí)行。
一、報(bào)銷基本條件
參保類型
僅限城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及其他類型保險(xiǎn)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
治療需在綏化市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)。
醫(yī)療指征
需因器質(zhì)性疾病（如腦卒中后遺癥、心肺術(shù)后功能障礙等）導(dǎo)致的功能障礙，且經(jīng)醫(yī)生評(píng)估確需康復(fù)治療，門診康復(fù)暫僅限住院患者。
二、支付方式與標(biāo)準(zhǔn)
住院天數(shù)與付費(fèi)方式
住院天數(shù) 付費(fèi)方式 說(shuō)明 ≤15日 DIP付費(fèi) 按病種分值法結(jié)算 15-30日 按床日付費(fèi) 按固定床日標(biāo)準(zhǔn)支付 ＞30日 階梯付費(fèi) 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)隨住院天數(shù)遞減 出院后60日內(nèi)同一病因再入院 合并計(jì)算住院天數(shù) 按單次連續(xù)住院規(guī)則結(jié)算 特殊病例申報(bào)
因病情疑難、費(fèi)用過(guò)高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提交病歷、費(fèi)用清單、專家會(huì)診意見等材料申請(qǐng)?zhí)厥獠±?，?jīng)醫(yī)保部門評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，按不超過(guò)項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，申報(bào)比例不超過(guò)康復(fù)病例總數(shù)的5‰。
三、報(bào)銷比例與起付線
醫(yī)院等級(jí)差異
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷比例 示例（總費(fèi)用1萬(wàn)元） 一級(jí)醫(yī)院 300-500 80% （10000-500）×80%=7600元 二級(jí)醫(yī)院 500-800 70% （10000-800）×70%=6440元 三級(jí)醫(yī)院 1000-1500 60% （10000-1500）×60%=5100元 支付限額
床位費(fèi)每日上限130元，超出部分自費(fèi)；單次康復(fù)治療項(xiàng)目不超過(guò)6個(gè)/日，需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》。
四、報(bào)銷流程與材料
住院報(bào)銷流程
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院：出院時(shí)憑醫(yī)?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線及自費(fèi)部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，未備案者報(bào)銷比例降低，出院后3個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
必備材料
住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告（治療期間需間隔≥14天評(píng)估3次以上）、患者身份證及醫(yī)?？ā?/p>
五、政策時(shí)效與注意事項(xiàng)
執(zhí)行時(shí)間
現(xiàn)行政策自2025年7月1日起施行，有效期一年，試行期間政策調(diào)整將按最新文件執(zhí)行。
禁忌情形
非功能障礙性疾?。ㄈ鐏喗】嫡{(diào)理）、第三方責(zé)任事故（如工傷、交通事故）導(dǎo)致的康復(fù)費(fèi)用不予報(bào)銷；超目錄項(xiàng)目（如已移出醫(yī)保的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）需自費(fèi)。
參保人員在接受心肺康復(fù)治療前，建議通過(guò)綏化市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打醫(yī)保咨詢電話確認(rèn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)及最新報(bào)銷細(xì)則，確保治療合規(guī)性以最大化保障醫(yī)保權(quán)益。
