省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省10種特殊病種可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)85%
甘肅天水市特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案是指參保人員因患有特殊病種需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按照規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)，以便享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇的過(guò)程。根據(jù)2025年1月1日起執(zhí)行的新政策，天水市已全面優(yōu)化特殊病種異地就醫(yī)備案流程，省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)需備案，跨省異地就醫(yī)備案后，高血壓、糖尿病等10種特殊病種可在就醫(yī)地直接結(jié)算，大大減輕了參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)和墊資壓力。
一、政策背景
政策依據(jù) 天水市特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策主要依據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號(hào))、《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號(hào))、《關(guān)于印發(fā)甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號(hào)）等文件，自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策。
適用人群 特殊病種異地就醫(yī)備案適用于參加天水市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要包括跨市異地長(zhǎng)期居住人員和跨市臨時(shí)外出就醫(yī)人員?？缡挟惖亻L(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等；跨市臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨市臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
特殊病種范圍 甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類，共47種病種。其中，跨省異地就醫(yī)可直接結(jié)算的特殊病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種病種。
表：甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種分類及報(bào)銷(xiāo)限額
病種分類 | 主要病種 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 尿毒癥透析治療 | 6萬(wàn)元 | 職工85%，居民70% |
Ⅰ類 | 其他Ⅰ類疾病 | 2萬(wàn)元 | 職工85%，居民70% |
Ⅱ類 | 苯丙酮尿癥(兒童) | 1.4萬(wàn)元 | 職工85%，居民70% |
Ⅱ類 | 其他Ⅱ類疾病 | 1萬(wàn)元 | 職工85%，居民70% |
Ⅲ類 | 各種Ⅲ類疾病 | 3千元 | 職工85%，居民70% |
Ⅳ類 | 各種Ⅳ類疾病 | 2千元 | 職工85%，居民70% |
二、備案流程
備案方式 參保人員可通過(guò)多種渠道辦理特殊病種異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括線上和線下兩種方式。線上渠道包括國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、甘肅政務(wù)網(wǎng)APP（甘快辦）、甘肅醫(yī)保APP、甘肅醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)廳、甘肅醫(yī)保微信公眾號(hào)等；線下渠道為市縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。甘肅省醫(yī)療保障局還于2025年4月26日起正式上線異地就醫(yī)備案"代辦"服務(wù)，切實(shí)解決老年群體、兒童等特殊人群的備案難題。
所需材料 根據(jù)不同類型的異地就醫(yī)人員，所需備案材料有所不同： （1）異地安置退休人員需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，異地就醫(yī)登記備案表，異地安置認(rèn)定材料(戶口簿首頁(yè)和本人常住人口登記卡或個(gè)人承諾書(shū)）。 （2）異地長(zhǎng)期居住人員需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，異地就醫(yī)登記備案表，長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書(shū)）。 （3）常駐異地工作人員需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，異地就醫(yī)登記備案表，異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一）。 （4）異地轉(zhuǎn)診人員需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。 （5）異地急診搶救人員視同已備案，無(wú)需額外提供材料。 （6）其他跨市臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保有效身份證件、社會(huì)保障卡，異地就醫(yī)登記備案表或個(gè)人承諾書(shū)。
表：不同類型異地就醫(yī)人員備案材料對(duì)比
人員類型 | 必備材料 | 附加材料 | 備注 |
|---|---|---|---|
異地安置退休人員 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?，異地就醫(yī)登記備案表 | 戶口簿或個(gè)人承諾書(shū) | 需要提供異地安置證明 |
異地長(zhǎng)期居住人員 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?，異地就醫(yī)登記備案表 | 居住證明或個(gè)人承諾書(shū) | 需要提供長(zhǎng)期居住證明 |
常駐異地工作人員 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?，異地就醫(yī)登記備案表 | 工作證明材料 | 需要提供異地工作證明 |
異地轉(zhuǎn)診人員 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/p> | 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料 | 需要醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明 |
異地急診搶救人員 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/p> | 無(wú) | 視同已備案 |
其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | 醫(yī)保有效身份證件、社會(huì)保障卡 | 異地就醫(yī)登記備案表或個(gè)人承諾書(shū) | 可簡(jiǎn)化備案流程 |
- 辦理時(shí)限 特殊病種異地就醫(yī)備案的時(shí)限根據(jù)不同類型有所區(qū)別： （1）辦理了長(zhǎng)期居住備案人員，參保人員在異地連續(xù)居住6個(gè)月（含6個(gè)月）以上，可憑相關(guān)證明申請(qǐng)辦理跨市異地就醫(yī)長(zhǎng)期備案，備案期滿6個(gè)月及以上的，可申請(qǐng)終止或變更就醫(yī)地。 （2）辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人員備案的，有效期為6個(gè)月，因同種疾病治療需要在就醫(yī)地繼續(xù)治療的，可享受多次異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。 （3）辦理自行外出就醫(yī)臨時(shí)備案人員，有效期為6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)可享受多次異地住院直接結(jié)算服務(wù)。 （4）參保人員超出備案有效期、但因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療的，需提供原就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為患者辦理一次延期，延長(zhǎng)備案有效期為6個(gè)月。
三、異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
機(jī)構(gòu)范圍 特殊病種異地就醫(yī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包括異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。參保人員應(yīng)在就醫(yī)地的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證進(jìn)行就醫(yī)購(gòu)藥。對(duì)于特殊病種患者，精神類疾病必須在精神類疾病?？漆t(yī)院或二級(jí)乙等以上綜合醫(yī)院精神病?？崎T(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥。
選擇方式 參保人員可在就醫(yī)地范圍內(nèi)自主選擇已開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需選擇具體定點(diǎn)醫(yī)院。已申辦門(mén)診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，可在就醫(yī)地任意一家門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過(guò)的高血壓、糖尿病等10個(gè)病種，可在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
查詢途徑 參保人員可通過(guò)以下途徑查詢異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息： （1）國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站 （2）國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序 （3）甘肅醫(yī)保APP或甘肅醫(yī)保微信公眾號(hào) （4）甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng) （5）各市縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 （6）撥打醫(yī)療保障服務(wù)熱線0938-8307156（市本級(jí)）咨詢
四、報(bào)銷(xiāo)待遇
- 報(bào)銷(xiāo)比例 特殊病種異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類型和就醫(yī)地點(diǎn)有所不同： （1）職工醫(yī)保參保人員：不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為85% （2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為70% （3）跨市異地安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作的備案人員和異地急診搶救人員：不降低報(bào)銷(xiāo)比例，按照本市相同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例直接結(jié)算 （4）跨市異地轉(zhuǎn)診人員：按照本市相同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)的比例直接結(jié)算 （5）非急診急救和未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出跨市異地就醫(yī)參保人員：按照本市相同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)的比例直接結(jié)算
表：不同類型特殊病種異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
參保類型 | 就醫(yī)情形 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 省內(nèi)異地 | 無(wú) | 85% | 無(wú)需備案 |
職工醫(yī)保 | 跨省異地(已備案) | 無(wú) | 85% | 10種特殊病種可直接結(jié)算 |
居民醫(yī)保 | 省內(nèi)異地 | 無(wú) | 70% | 無(wú)需備案 |
居民醫(yī)保 | 跨省異地(已備案) | 無(wú) | 70% | 10種特殊病種可直接結(jié)算 |
職工/居民醫(yī)保 | 異地轉(zhuǎn)診 | 按本市標(biāo)準(zhǔn) | 降低5% | 需提供轉(zhuǎn)診證明 |
職工/居民醫(yī)保 | 自行外出就醫(yī) | 按本市標(biāo)準(zhǔn) | 降低20% | 需辦理臨時(shí)備案 |
報(bào)銷(xiāo)限額 特殊病種異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)限額按照病種分類執(zhí)行： （1）Ⅰ類疾病：尿毒癥透析治療年度內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)6萬(wàn)元，其他Ⅰ類疾病最高可報(bào)銷(xiāo)2萬(wàn)元 （2）Ⅱ類疾?。罕奖虬Y兒童最高可報(bào)銷(xiāo)1.4萬(wàn)元，其他Ⅱ類疾病年度內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)1萬(wàn)元 （3）Ⅲ類疾?。阂荒陜?nèi)最多可報(bào)銷(xiāo)3千元 （4）Ⅳ類疾?。阂荒陜?nèi)最多可報(bào)銷(xiāo)2千元 （5）申報(bào)兩種門(mén)診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和
結(jié)算方式 特殊病種異地就醫(yī)的結(jié)算方式主要有以下幾種： （1）直接結(jié)算：參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，持醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡、身份證）直接結(jié)算，只需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 （2）手工（零星）報(bào)銷(xiāo)：因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持門(mén)診發(fā)票原件和費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。 （3）一站式結(jié)算：門(mén)診慢特病認(rèn)定參?；颊?，在市內(nèi)各醫(yī)院購(gòu)藥的，可在醫(yī)院完成基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式直接結(jié)報(bào)。
五、注意事項(xiàng)
備案變更 參保人員在備案有效期內(nèi)如需變更就醫(yī)地，應(yīng)先終止原備案，再重新辦理新備案。參保人員以"戶口簿首頁(yè)"、本人常住人口登記卡、長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料、居住證明等相關(guān)材料辦理長(zhǎng)期備案的，不降低報(bào)銷(xiāo)比例；以承諾方式辦理異地長(zhǎng)期居住備案的，在參保地辦理出院手續(xù)前無(wú)法補(bǔ)齊相關(guān)備案材料的，個(gè)人先自付符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用的20%，再按相關(guān)待遇政策直接結(jié)算。
有效期 特殊病種異地就醫(yī)備案的有效期根據(jù)備案類型不同而有所區(qū)別： （1）長(zhǎng)期居住備案：需連續(xù)居住6個(gè)月以上，備案期滿6個(gè)月及以上的，可申請(qǐng)終止或變更就醫(yī)地 （2）轉(zhuǎn)診備案：有效期為6個(gè)月，因同種疾病治療需要在就醫(yī)地繼續(xù)治療的，可享受多次異地住院費(fèi)用直接結(jié)算 （3）自行外出就醫(yī)臨時(shí)備案：有效期為6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)可享受多次異地住院直接結(jié)算服務(wù) （4）門(mén)診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門(mén)診慢特病身份后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇
常見(jiàn)問(wèn)題 （1）省內(nèi)異地就醫(yī)：已申辦門(mén)診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 （2）跨省異地就醫(yī)：參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過(guò)的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10個(gè)病種，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 （3）病種變更：參保人員確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定。本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門(mén)診慢特病病種可做變更，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更（變更為血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療等10個(gè)病種的除外）。 （4）新舊病種銜接：職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門(mén)診慢特病病種，屬于新政策明確病種范圍內(nèi)且未到復(fù)審期限的，不再重新申辦，病種復(fù)審期限、待遇享受期從2025年1月起重新計(jì)算。
甘肅天水市特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策的實(shí)施，極大地方便了參保人員異地就醫(yī)，特別是省內(nèi)異地?zé)o需備案、跨省10種特殊病種可直接結(jié)算的措施，有效減輕了參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)和墊資壓力。參保人員只需按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，即可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了"信息多跑路，群眾少跑腿"的醫(yī)保服務(wù)目標(biāo)。
