不存在統(tǒng)一的“過度服藥費用”標準
在江蘇徐州，不存在一個固定的“檢查過度服藥費用是多少”的數(shù)值。所謂“過度服藥”并非一項收費項目，而是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范，為參保人員開具超出病情實際需要的藥品，這種行為屬于違規(guī)使用醫(yī)?；?，會被醫(yī)保部門查處并追回違規(guī)金額、處以罰款等處罰 。其費用認定需根據(jù)具體案件中被查實的超量、重復(fù)、無指征開藥等違規(guī)行為所涉及的藥品金額來確定。
一、政策與監(jiān)管框架
- 明確禁止行為：徐州市醫(yī)療保障局明確規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得實施過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥等行為 。這些規(guī)定旨在維護醫(yī)保基金安全和患者權(quán)益。
- 執(zhí)法與處罰：對于查實的過度用藥行為，醫(yī)保部門會依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)進行處理，包括追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⒗U納違約金、扣除年度考核分、責(zé)令改正，甚至可能面臨更嚴厲的行政處罰 。例如，有藥店因超量配藥等行為被追回違規(guī)基金并處以罰款 。
- 監(jiān)管手段：徐州市已運用DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費等智能監(jiān)管系統(tǒng)，并通過現(xiàn)場檢查、大數(shù)據(jù)分析等方式加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，定期曝光典型案例以形成震懾 。
二、費用認定與影響因素
- 費用構(gòu)成復(fù)雜：判斷“過度服藥”所涉費用，需精確核算被認定為不合理的藥品種類、數(shù)量、單價及總金額。這完全依賴于具體的違規(guī)事實，而非預(yù)設(shè)的收費標準。
- 與醫(yī)保報銷掛鉤：被認定為過度開藥的藥品費用，通常由醫(yī)?；鹬Ц?。一旦查實，這部分本不應(yīng)由醫(yī)保承擔(dān)的費用將被追回，給醫(yī)院或藥店帶來直接經(jīng)濟損失 。
- 成本與動機：部分情況下，過度開藥可能源于醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的經(jīng)濟激勵，如通過增加藥費收入彌補其他服務(wù)項目的低收費 。國家及地方層面正持續(xù)改革支付方式（如DRG），以減少此類行為的動機 。
對比維度 | 正常合理用藥 | 過度服藥（違規(guī)行為） |
|---|---|---|
開藥依據(jù) | 基于患者明確的臨床診斷、癥狀和指南 | 缺乏充分醫(yī)學(xué)指征，或遠超治療所需 |
藥品選擇 | 選用療效確切、價格適宜的必要藥物 | 可能包含昂貴、非必需、或與病情無關(guān)的藥品 |
藥品數(shù)量 | 符合常規(guī)療程和醫(yī)囑用量 | 明顯超量，如一次開具數(shù)月甚至半年用量 |
費用承擔(dān)方 | 按醫(yī)保政策規(guī)定比例報銷，個人自付合理部分 | 被查實后，違規(guī)部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮枳坊?/p> |
法律后果 | 合法合規(guī)，受保護 | 面臨基金追回、罰款、扣分、暫?；蚪K止醫(yī)保協(xié)議等處罰 |
社會影響 | 保障患者健康，合理利用醫(yī)保資源 | 浪費醫(yī)?；?，損害公眾利益，破壞醫(yī)療信任 |
三、公眾認知與防范
- 患者權(quán)利：患者有權(quán)了解自己的病情和治療方案，對醫(yī)生開具的大量藥品提出疑問，拒絕不必要的用藥。
- 監(jiān)督渠道：若懷疑遭遇過度用藥，可保留病歷、處方、購藥清單等證據(jù)，向徐州市醫(yī)療保障局進行舉報投訴。
- 政策導(dǎo)向：國家及地方醫(yī)保政策的核心目標是遏制“小病大治”、“掛床住院”、“串換藥品”等各類欺詐騙保行為，確保每一分醫(yī)?；鸲加迷诘度猩?。
