住院報(bào)銷比例70%左右，門診慢特病報(bào)銷比例65%，普通門診不報(bào)銷
安徽淮南居民醫(yī)保對骨科康復(fù)的報(bào)銷需區(qū)分住院和門診兩種情形，其中住院費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定報(bào)銷比例，門診康復(fù)需先申請門診慢特病資格，未認(rèn)定者普通門診費(fèi)用無法報(bào)銷。
一、報(bào)銷前提條件
參保繳費(fèi)
- 需按規(guī)定參加2025年淮南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費(fèi)400元/年，政府補(bǔ)貼670元/年。
- 集中繳費(fèi)期為2024年9月1日-12月31日，外出務(wù)工人員可延長至2025年2月底；逾期參保有3個月等待期，期間費(fèi)用不予報(bào)銷。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低。
二、住院康復(fù)報(bào)銷政策
報(bào)銷范圍
- 涵蓋骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)等臨床必需的康復(fù)項(xiàng)目，如物理治療（中頻電療、紅外線治療）、運(yùn)動療法、針灸、推拿等。
- 美容、保健類項(xiàng)目（如養(yǎng)生按摩）不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 起付線（元） 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 年度最高支付限額 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 200 90% 按當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖?倍計(jì)算 二級醫(yī)院 500 75%-80% 同上 三級醫(yī)院 800 55%-60% 同上 結(jié)算方式
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
- 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需個人墊付后，攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
三、門診康復(fù)報(bào)銷政策
普通門診康復(fù)
不報(bào)銷。普通門診僅覆蓋常見病、多發(fā)病，康復(fù)治療需通過門診慢特病通道報(bào)銷。
門診慢特病康復(fù)
- 病種范圍：需符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨壞死等34種常見慢性病或18種特殊慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》為準(zhǔn)。
- 申請材料：身份證、社?？ā⒍壱陨厢t(yī)院住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。
- 認(rèn)定流程：向縣區(qū)醫(yī)保局提交申請→專家審核→通過后發(fā)放《門診慢特病診療證》。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
類別 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度支付限額（元） 備注 常見慢性病 300 65% 2000（單病種） 多病種合并最高4000元 特殊慢性病 參照住院 參照住院 與住院合并計(jì)算 如慢性腎衰竭透析等病種
四、不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械租賃）；
- 未經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病康復(fù)費(fèi)用；
- 因交通事故、工傷等第三方責(zé)任導(dǎo)致的康復(fù)費(fèi)用；
- 超說明書用藥或與病情無關(guān)的治療項(xiàng)目。
五、報(bào)銷注意事項(xiàng)
待遇享受期
門診慢特病認(rèn)定通過后，自申請之日起享受待遇，部分病種設(shè)定期限（如結(jié)核病2年），期滿需復(fù)審。
異地報(bào)銷
長期異地居住人員需辦理異地安置備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致。
政策咨詢
可撥打12333醫(yī)保熱線或通過“淮南醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵冏钚抡摺?/p>
骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需結(jié)合治療場景選擇住院或門診慢特病通道，參保人員應(yīng)提前確認(rèn)病種資格、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及報(bào)銷范圍，避免因流程不符影響待遇享受。
