身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、《門診特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表》、近期免冠一寸照片2張、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（含出院小結(jié)、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告）、《門診特殊慢性病待遇認(rèn)定表》（經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后）
在2025年，江西省景德鎮(zhèn)市參保人員申請(qǐng)門診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門特病”）待遇報(bào)銷，需準(zhǔn)備一系列規(guī)范材料以完成資格認(rèn)定與費(fèi)用結(jié)算。這些材料是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人是否符合特定慢性病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、確定待遇享受期限及報(bào)銷范圍的核心依據(jù)，確保醫(yī)保基金合理使用與患者權(quán)益有效保障。
一、門特病政策背景與認(rèn)定意義
門診特殊慢性病是指那些病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病。為減輕患者負(fù)擔(dān)，江西省將符合條件的病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，允許患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)享受與住院相近的醫(yī)保報(bào)銷比例。景德鎮(zhèn)市作為江西省轄市，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病政策框架，但在具體經(jīng)辦流程上體現(xiàn)地方特色。
政策目標(biāo)
通過設(shè)立門特病專項(xiàng)保障，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病的門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付，避免患者因費(fèi)用過高中斷治療，提升慢病管理依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率。病種范圍
江西省現(xiàn)行門特病共設(shè)40余個(gè)病種，分為兩類：一類為長(zhǎng)期治療型（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森?。?，二類為階段性治療型（如惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療）。不同病種對(duì)應(yīng)不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷限額。待遇享受
經(jīng)認(rèn)定的患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，扣除起付線后按比例報(bào)銷。2025年景德鎮(zhèn)市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例、年度限額存在差異，具體以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定為準(zhǔn)。
二、申報(bào)材料詳解與準(zhǔn)備要點(diǎn)
準(zhǔn)確準(zhǔn)備申報(bào)材料是成功認(rèn)定門特病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。材料不全或不符合要求將導(dǎo)致審核不通過或延遲。
身份與參保憑證
提供身份證原件及復(fù)印件用于身份核驗(yàn)，社會(huì)保障卡是醫(yī)保結(jié)算的唯一憑證，需確保信息準(zhǔn)確、狀態(tài)正常。未成年人需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明。核心醫(yī)療證明文件
- 病歷資料：必須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含完整住院病歷（如有）、出院小結(jié)、門診病歷、診斷證明書等。診斷需符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》中的臨床診斷依據(jù)。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI）、病理報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、腎功能、腫瘤標(biāo)志物）等，需能支撐所申請(qǐng)病種的診斷。
申請(qǐng)與認(rèn)定表格
《門診特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表》由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取，需由主治醫(yī)師填寫病情摘要并簽字蓋章。經(jīng)醫(yī)保專家評(píng)審?fù)ㄟ^后，將下發(fā)《門診特殊慢性病待遇認(rèn)定表》，此為享受待遇的最終憑證。
以下為申報(bào)材料清單對(duì)比表，便于申請(qǐng)人核對(duì)：
| 材料類別 | 職工醫(yī)保所需材料 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需材料 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 身份證或戶口本原件及復(fù)印件 | 均需提供 |
| 醫(yī)保憑證 | 社會(huì)保障卡 | 社會(huì)保障卡 | 確保激活可用 |
| 醫(yī)療資料 | 近期完整病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 近期完整病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 |
| 申請(qǐng)表格 | 《門特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章） | 《門特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章） | 醫(yī)保局統(tǒng)一格式 |
| 認(rèn)定結(jié)果 | 《門特病待遇認(rèn)定表》 | 《門特病待遇認(rèn)定表》 | 審批通過后發(fā)放 |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
提交申請(qǐng)
患者攜帶上述材料至選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或?qū)俚?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng)。部分病種支持線上提交電子材料。專家評(píng)審
醫(yī)保部門組織臨床專家依據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中評(píng)審，通常在15個(gè)工作日內(nèi)完成。必要時(shí)可要求補(bǔ)充材料或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查。結(jié)果告知與待遇生效
評(píng)審?fù)ㄟ^后，參保人將收到《門診特殊慢性病待遇認(rèn)定表》，待遇自批準(zhǔn)之日起生效，有效期一般為3年或5年，期滿需重新評(píng)估。費(fèi)用結(jié)算
患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示社會(huì)保障卡和認(rèn)定表，符合規(guī)定的費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
辦理過程中需注意：材料復(fù)印件需清晰可辨；病歷資料應(yīng)體現(xiàn)疾病連續(xù)性；異地就醫(yī)患者需提供轉(zhuǎn)診備案手續(xù)；門特病資格不得轉(zhuǎn)借他人使用。
對(duì)于景德鎮(zhèn)市的參保居民而言，清晰掌握2025年江西景德鎮(zhèn)門特病報(bào)銷所需材料清單并按規(guī)范準(zhǔn)備，是順利獲得醫(yī)保支持、減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)的前提。隨著醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)，未來材料提交與資格認(rèn)定將更加便捷高效，持續(xù)提升群眾在門診特殊慢性病管理中的獲得感與安全感。
