75%
廣東深圳康復(fù)科骨科康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保類(lèi)型差異顯著。一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社康）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)75%，住院報(bào)銷(xiāo)94%；二級(jí)醫(yī)院門(mén)診65%、住院92%；三級(jí)醫(yī)院門(mén)診55%、住院90%。退休人員報(bào)銷(xiāo)比例額外提高5%。
職工醫(yī)保參保人在深圳進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，門(mén)診和住院的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)及限額存在明確分層。具體報(bào)銷(xiāo)規(guī)則如下：
一、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 對(duì)比項(xiàng) | 一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社康） | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 75% | 65% | 55% |
| 年度支付限額 | 10478.4元（在職） | - | - |
| 退休人員限額 | 12224.8元 | - | - |
| 二級(jí)以上醫(yī)院限額 | - | 5239.2元 | 5239.2元 |
說(shuō)明：
- 1.社康需綁定所屬上級(jí)結(jié)算醫(yī)院，否則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
- 2.門(mén)診報(bào)銷(xiāo)僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，個(gè)人自付部分可用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付。
二、住院報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
| 對(duì)比項(xiàng) | 一級(jí)以下醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 94% | 92% | 90% |
| 退休人員比例 | 95% | 95% | 95% |
| 起付線(xiàn)（元） | 200 | 400 | 600 |
| 二次住院起付線(xiàn) | 100 | 200 | 300 |
說(shuō)明：
1.住院無(wú)需提前選定醫(yī)院，但需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療 。
2.異地就醫(yī)備案后按市內(nèi)比例報(bào)銷(xiāo)，未備案按80%支付 。
三、特殊病種與項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)
- 連續(xù)參保＜12個(gè)月：60%
- 12-36個(gè)月：75%
- ≥36個(gè)月：90% 。
- 物理治療、作業(yè)療法等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目按普通門(mén)診比例報(bào)銷(xiāo) 。
- 中醫(yī)康復(fù)（如針灸）需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行 。
1.門(mén)診特定病種（如術(shù)后康復(fù)）：
2.康復(fù)治療項(xiàng)目：
四、注意事項(xiàng)
- 一檔醫(yī)保需綁定社康或上級(jí)醫(yī)院下屬社康 。
- 二檔/居民醫(yī)保需綁定社康所屬上級(jí)醫(yī)院 。
1.社康綁定規(guī)則：
2.報(bào)銷(xiāo)查詢(xún)： 通過(guò)“深圳醫(yī)保”公眾號(hào)查詢(xún)門(mén)診剩余額度 。
3.異地就醫(yī)： 備案后享受市內(nèi)比例，未備案按80%支付 。
職工醫(yī)保在骨科康復(fù)治療中，門(mén)診和住院的報(bào)銷(xiāo)比例均隨醫(yī)院等級(jí)升高而降低，退休人員享受更高比例。綁定社康、規(guī)范轉(zhuǎn)診及選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是確保報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵。建議提前通過(guò)官方渠道確認(rèn)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)，以最大化利用醫(yī)保資源。
