部分兒童康復(fù)項(xiàng)目可以報(bào)銷，但需滿足一定條件
山西朔州職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)科的部分項(xiàng)目是可以報(bào)銷的，但這取決于項(xiàng)目是否在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)以及是否符合相關(guān)報(bào)銷條件。像“康復(fù)綜合評定”等部分康復(fù)項(xiàng)目已被納入醫(yī)保支付范圍，不過自閉癥兒童感覺統(tǒng)合項(xiàng)目目前不在山西省醫(yī)保報(bào)銷目錄里，所以不能報(bào)銷。接下來為您詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
（一）報(bào)銷條件
- 參保與繳費(fèi)：申請人需已辦理參保手續(xù)，并足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這是享受醫(yī)保報(bào)銷的基本前提。只有按時(shí)繳納費(fèi)用，才能保證醫(yī)保待遇的正常享受。
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)：要在合作醫(yī)療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在朔州進(jìn)行兒童康復(fù)治療時(shí)，必須選擇符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則可能無法報(bào)銷。
- 費(fèi)用與資料：參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，同時(shí)要保存好有關(guān)單據(jù)和資料，如收據(jù)原件、住院費(fèi)用結(jié)算單、出院診斷證明等，這些是辦理報(bào)銷的重要憑證。
（二）報(bào)銷項(xiàng)目與范圍
- 已納入項(xiàng)目：根據(jù)相關(guān)政策，“康復(fù)綜合評定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目已被要求納入醫(yī)保支付范圍，6歲以下兒童的自閉癥診斷訪談量表測評也在其中。如果兒童康復(fù)治療涉及這些項(xiàng)目，且符合報(bào)銷條件，就可以進(jìn)行報(bào)銷。
- 未納入項(xiàng)目：如自閉癥兒童感覺統(tǒng)合項(xiàng)目，山西省醫(yī)保報(bào)銷目錄目前未包含，所以暫時(shí)不能報(bào)銷。一般的康復(fù)類項(xiàng)目大多不能報(bào)銷，例如寶寶肌張力低做康復(fù)治療通常不能報(bào)銷。
（三）報(bào)銷流程與材料
- 辦理流程
- 辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局受理。
- 受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核、結(jié)算、支付工作。
- 社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》后，予以報(bào)銷。若申請材料不齊全，申請人需自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料，逾期不補(bǔ)正視為撤回申請，但補(bǔ)正材料后可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
- 所需材料
- 收據(jù)原件
- 住院費(fèi)用結(jié)算單
- 出院診斷證明
- 留觀證明或死亡證明復(fù)印件
- 藥品、檢查及治療費(fèi)用明細(xì)、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險(xiǎn)處方或急診科急診處方
- 社會(huì)保障卡、《市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》
- 醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說明
（四）報(bào)銷比例
| 人員類別 | 門診、急診報(bào)銷情況 | 住院報(bào)銷情況 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用最高限額是2萬元 | 一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，起付金額是1300元；第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，即650元。一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付額目前是7萬元。住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與所住醫(yī)院級別有關(guān)，如住三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%（報(bào)銷85%）；3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%（報(bào)銷90%）；超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，95%可以報(bào)銷，職工支付5% |
| 70周歲以下退休人員 | 1300元以上的費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例為70%，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用最高限額是2萬元 | 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與在職職工類似，但個(gè)人支付比例有所不同，退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60% |
| 70周歲以上退休人員 | 1300元以上的費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例為80%，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用最高限額是2萬元 | 同樣，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與在職職工類似，個(gè)人支付比例為在職職工的60% |
山西朔州職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)科部分項(xiàng)目可以報(bào)銷，但受到項(xiàng)目范圍、報(bào)銷條件等多種因素的限制。家長在為孩子進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，要了解清楚相關(guān)政策和規(guī)定，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并妥善保存好費(fèi)用單據(jù)，以確保能順利辦理報(bào)銷。
