住院報(bào)銷(xiāo)比例90%-97%，門(mén)診按普通或慢特病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

甘肅慶陽(yáng)職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，需根據(jù)就醫(yī)類(lèi)型（住院/門(mén)診）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及是否屬于門(mén)診慢特病等因素確定。住院費(fèi)用在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)97%、二級(jí)95%、三級(jí)90%；門(mén)診費(fèi)用若屬于普通門(mén)診，按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷(xiāo)50%-85%，若屬于慢特病門(mén)診則參照住院比例報(bào)銷(xiāo)，且需符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

一、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額

1. 住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，退休人員與在職職工標(biāo)準(zhǔn)一致，且無(wú)起付線調(diào)整。具體如下：

2. 門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

• 普通門(mén)診：一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)50%-85%（退休人員高5%-10%），二級(jí)醫(yī)院55%，三級(jí)醫(yī)院50%；起付線2000元，年度限額2000-5000元。
• 門(mén)診慢特病：若疼痛康復(fù)屬于惡性腫瘤放化療、腎透析等慢特病范疇，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院（90%-97%），無(wú)起付線，年度限額與住院合并計(jì)算。

二、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制

1. 納入報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用類(lèi)型

• 藥品：甲類(lèi)藥品全額報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品自付10%-30%后按比例報(bào)銷(xiāo)（如鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥）；營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)、果味制劑等不予報(bào)銷(xiāo)。
• 診療項(xiàng)目：針灸、推拿、物理因子治療（如電療、熱療）等醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)，自費(fèi)項(xiàng)目（如進(jìn)口理療儀器）需全額自付。
• 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（普通病房）可報(bào)，護(hù)工費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等生活服務(wù)類(lèi)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

2. 不予報(bào)銷(xiāo)的情形

• 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外）；
• 超出醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施（如保健按摩、中藥酒制劑）；
• 因工傷、第三方責(zé)任等導(dǎo)致的疼痛康復(fù)費(fèi)用。

三、報(bào)銷(xiāo)流程與注意事項(xiàng)

1. 直接結(jié)算（推薦）

• 就醫(yī)時(shí)：持社?？?電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人僅支付自付金額。
• 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或醫(yī)保局窗口辦理異地備案，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例下降10%-20%。

2. 手工報(bào)銷(xiāo)（特殊情況）

• 適用場(chǎng)景：異地未備案、急診未持卡、系統(tǒng)故障等。
• 所需材料：發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷/診斷證明、社?？◤?fù)印件，到參保地醫(yī)保局窗口提交，審核通過(guò)后15-30個(gè)工作日到賬。

3. 關(guān)鍵提示

• 目錄核查：就診前確認(rèn)所用藥品及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免自費(fèi)支出；
• 連續(xù)參保：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參?？上韴?bào)銷(xiāo)比例逐年提升（最高5個(gè)百分點(diǎn)），職工醫(yī)保無(wú)此限制；
• 咨詢(xún)渠道：撥打12393醫(yī)保熱線或通過(guò)“慶陽(yáng)醫(yī)?！惫娞?hào)查詢(xún)實(shí)時(shí)政策。

職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)覆蓋全面，但需注意就醫(yī)類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及醫(yī)保目錄限制。建議優(yōu)先選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)直接結(jié)算減少墊付壓力，并提前確認(rèn)診療項(xiàng)目是否符合報(bào)銷(xiāo)條件，以最大化醫(yī)保權(quán)益。