能報銷，門診最高報銷85%，住院最高報銷95%
江蘇淮安職工醫(yī)保參保人員在康復科接受疼痛康復治療時，符合醫(yī)保目錄范圍且在定點醫(yī)療機構就診的費用可按規(guī)定報銷。門診報銷需區(qū)分普通門診與門診特殊病種，住院報銷則根據(jù)醫(yī)院等級確定比例，同時需滿足治療必要性、項目合規(guī)性等條件。
一、報銷核心條件
定點醫(yī)療機構資質(zhì)
必須在淮安市醫(yī)保定點醫(yī)院或康復機構接受治療，非定點機構費用需自費?？赏ㄟ^醫(yī)保電子憑證或當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢機構資質(zhì)。項目納入醫(yī)保目錄
僅經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等2025年新增康復項目及傳統(tǒng)物理治療（如針灸、推拿）等合規(guī)項目可報銷，關節(jié)松動術等已移出目錄的項目需自費。醫(yī)療指征明確
需提供醫(yī)生開具的《康復項目必要性說明》，證明治療與器質(zhì)性疾病（如骨折術后、神經(jīng)痛后遺癥）直接相關，單純功能性疼痛可能不予報銷。
二、門診報銷政策
1. 普通門診
- 起付線：2000元（年度累計）
- 報銷比例（按醫(yī)院等級）：
醫(yī)院等級 在職職工 退休人員（提高10%） 一級及以下 60% 70% 二級 55% 65% 三級 50% 60% - 年度限額：在職職工2000元，退休人員2500-5500元
2. 門診特殊病種（門特）
- 適用病種：如惡性腫瘤放化療、腦卒中后遺癥等需長期康復的疾病，需提前申請備案。
- 報銷比例：70%-85%（不設起付線，年度限額按病種確定，如關節(jié)炎門特年度最高報銷5000元）。
三、住院報銷政策
起付線與比例
醫(yī)院等級 起付線（首次住院） 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 一級 400元 90%-95% 95%-100% 二級 600元 85%-90% 90%-95% 三級 1000-2000元 75%-85% 85%-90% 第二次住院起付線減半，年度最高支付限額30萬元，超限額部分由大額醫(yī)療補助報銷90%。
費用范圍
涵蓋床位費（上限130元/天）、物理治療費、康復評估費等，空調(diào)費、電視費等服務設施費用需自費。
四、報銷流程與注意事項
治療前準備
要求醫(yī)生開具《康復效果評估報告》，明確治療周期（一般不超過3個月）及項目明細（單日不超過6個項目）。
費用結算
門診：持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y算，超起付線部分實時報銷；住院：出院時通過醫(yī)保窗口結算，需提供蓋章費用清單及三次以上康復評估報告（間隔≥14天）。
異地就醫(yī)
跨省治療需提前備案，未備案者報銷比例從65%降至10%；備案后三級醫(yī)院起付線1700-1800元，報銷55%-65%。
五、特殊人群與政策傾斜
- 退休人員：門診及住院報銷比例均比在職職工提高10%，年度限額更高。
- 殘疾人：自付費用可享五折優(yōu)惠，需提供殘疾證復印件。
江蘇淮安職工醫(yī)保對疼痛康復的報銷政策兼顧門診與住院需求，參保人員需提前確認機構資質(zhì)、項目目錄及治療必要性，通過合規(guī)流程享受醫(yī)保待遇。建議治療前聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12393熱線核實細節(jié)，避免因材料不全或項目不符影響報銷。
