年度支付限額因病種而異，2027年底前將實現(xiàn)全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
長治市2025年山西長治特殊門診居民醫(yī)保待遇依據(jù)最新實施辦法，為參保居民提供針對特定慢性病和特殊疾病的門診費用保障，其支付額度計入年度總限額，并可銜接大病保險與醫(yī)療救助 。具體病種享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，且全省正推進統(tǒng)一化進程，目標(biāo)在2027年底前完成 。
一、 核心待遇框架
- 保障范圍與適用對象
- 本待遇適用于參加長治市居民醫(yī)保并按規(guī)定認定患有特定門診慢特病的參保人員 。
- 保障內(nèi)容涵蓋符合規(guī)定的門診藥品費、檢查費、治療費等。
- 新生兒在出生后90天內(nèi)補繳保費的，自出生之日起的合規(guī)醫(yī)療費用可追溯報銷；超過90天補繳則按普通居民政策執(zhí)行 。
- 支付限額與標(biāo)準(zhǔn)
- 門診慢特病實行按病種設(shè)置年度支付限額，不同病種的限額標(biāo)準(zhǔn)不同 。
- 該限額并非獨立，而是納入居民醫(yī)保基金年度最高支付限額內(nèi)進行計算 。
- 全省正在推進統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的工作，長治市將在2027年年底前與其他地市實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 。
- 同時患有多個門診慢特病的參保人，除互斥病種外，可按相應(yīng)原則疊加享受待遇 。
- 費用分擔(dān)與銜接機制
- 參保人員發(fā)生的合規(guī)費用，先由居民基本醫(yī)保按規(guī)定比例報銷 。
- 報銷后，政策范圍內(nèi)個人仍需承擔(dān)的自付費用，可按規(guī)定進一步納入居民大病保險和醫(yī)療救助的保障范圍，形成多層次保障 。
- 使用乙類藥品或部分診療項目時，個人需先行自付一定比例（如乙類藥5%，乙類診療10%），剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定支付 。
對比項 | 居民基本醫(yī)保報銷 | 大病保險/醫(yī)療救助銜接 | 備注 |
|---|---|---|---|
觸發(fā)條件 | 發(fā)生符合規(guī)定的門診慢特病費用 | 基本醫(yī)保報銷后，個人自付費用達到一定標(biāo)準(zhǔn)或符合救助條件 | 依序觸發(fā) |
支付主體 | 居民基本醫(yī)療保險基金 | 居民大病保險基金 / 醫(yī)療救助資金 | 多層次保障 |
費用范圍 | 政策范圍內(nèi)費用（扣除先行自付部分） | 基本醫(yī)保報銷后的政策范圍內(nèi)個人自付費用 | 范圍遞進 |
限額關(guān)聯(lián) | 計入年度最高支付限額 | 通常有獨立起付線和封頂線，不直接占用基本醫(yī)保限額 | 限額體系不同 |
主要目的 | 基礎(chǔ)性保障，減輕常規(guī)門診負擔(dān) | 二次保障，防止因病致貧返貧，應(yīng)對高額醫(yī)療支出 | 功能互補 |
長治市2025年山西長治特殊門診居民醫(yī)保待遇為患有特定慢性病和特殊疾病的參保居民構(gòu)建了基礎(chǔ)性門診保障，并通過與大病保險、醫(yī)療救助的有效銜接，旨在切實減輕其長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān)，相關(guān)政策正朝著全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方向穩(wěn)步推進。
